Auswirkungen und Erfolgsfaktoren von Disease Management (eBook)

Dr. Andrea Kranzer promovierte bei Prof. Dr. Eberhard Wille am Lehrstuhl für Volkswirtschaftslehre, insbesondere Planung und Verwaltung öffentlicher Wirtschaft der Universität Mannheim.

Vorwort und Danksagung 6
Inhaltsverzeichnis 8
Abbildungsverzeichnis 12
Tabellenverzeichnis 12
Abkürzungsverzeichnis 14
1 Einleitung 16
2 Schlüsselprobleme in der Leistungserbringung vor der Einführung der Reformansätze 20
2.1 Strukturelle Probleme derVersorgung 20
2.2 Prozessuale Probleme 24
2.3 Qualitäts- und Effizienzprobleme 25
2.4 Fehlende Anreiz- bzw. Sanktionssysteme 29
2.5 Spezifische Mängel in der Chronikerversorgung 31
2.5.1 Probleme bei Chronikern 32
2.5.2 Über-, Unter- und Fehlversorgung als Folge der Probleme 36
2.6 Zwischenfazit 37
3 Reformansätze zur Verbesserung der medizinischen Versorgung 40
3.1 Reformansätze im deutschen Gesundheitswesen 40
3.1.1 Überblick über die Reformen zwischen 1977 und 2000 40
3.1.2 Probleme dieser Reformen 42
3.1.3 Handlungsempfehlungen des Sachverständigenrates 43
3.1.4 Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung ( 2002) 44
3.2 Managed Care und Integrierte Versorgung als struktureller Rahmen für Disease Management 47
3.2.1 Grundzüge von Managed Care 48
3.2.2 Darstellung der Integrierten Versorgung 60
3.2.3 Vertragliche Organisationsformen der Integrierten Versorgung in Deutschland 68
3.3 Zwischenfazit 72
4 Darstellung von Disease Management 74
4.1 Operationalisierung von Disease Management 74
4.1.1 Definitorische Abgrenzung von Disease Management 74
4.1.2 Entstehung 79
4.1.3 Ziele 81
4.1.4 Vergleich von Disease Management und traditioneller Versorgung 85
4.2 Instrumente und Elemente 85
4.2.1 Evidenzbasierte Leitlinien 87
4.2.2 Patientenintegration, -Empowerment und -schulung 90
4.2.3 Ärztliche Fortbildung 93
4.2.4 Datenmanagement auf Basis von Dokumentations- und Informationssystemen 95
4.2.5 Messung, Bewertung und Management von Prozessen und Ergebnissen 98
4.2.6 Feedback-Routinen und Erinnerungssysteme 102
4.2.7 Risikostratifizierung und Patientenselektion 104
4.2.8 Anreize und Sanktionen 106
4.2.9 Ergebnisorientierte Vergütung 108
4.2.10 Qualitätsmanagement und -messung im Disease Management 109
4.3 Vor- und Nachteile von Disease- Management- Programmen 111
4.3.1 Vorteile 111
4.3.2 Nachteile 114
4.4 Erfahrungen mit Disease Management in den USA und der Schweiz 115
4.5 Zwischenfazit 117
5 Disease-Management-Projekte für Asthma und COPD in Deutschland 118
5.1 Ansatzpunkte für Verbesserungsmöglichkeiten in der Versorgung von Asthmatikern und COPD- Patienten in Deutschland 118
5.1.1 Asthma und COPD in Deutschland 118
5.1.2 Spezifische Versorgungsprobleme bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen 121
5.2 Strukturierte Behandlungsprogramme für chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen 124
5.2.1 Rechtliche Regelungen und Ziele 124
5.2.2 Allgemeine Anforderungen an die Programme für chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen 125
5.2.3 Spezifische Anforderungen für Asthma bronchiale 130
5.2.4 Spezifische Anforderungen für COPD 131
5.3 Zwischenfazit 133
6 Empirische Evaluation des Projekts „ Atemwegserkrankungen“ 134
6.1 Hintergrund und Zielsetzungen des Projekts 134
6.2 Methodisches Vorgehen im Rahmen der Evaluation 135
6.2.1 Erhebung der medizinischen und ökonomischen Auswirkungen 135
6.2.2 Untersuchung der Schwachstellen des Projekts mittels einer Ärztebefragung 137
6.3 Disease-Management-Elemente im Rahmen des Projekts 138
6.4 Erfüllung der Anforderungen an strukturierte Behandlungsprogramme 142
6.5 Ergebnisse der Evaluation 147
6.5.1 Teilnehmende Praxen und eingeschriebene Patienten 147
6.5.2 Die Datenbasis 148
6.5.3 Zielerreichung im Projekt 151
6.6 Probleme und Herausforderungen des Projekts 171
6.6.1 Methodische Probleme 171
6.6.2 Strukturelle Probleme 174
6.6.3 Prozessuale Probleme 175
6.6.4 Sonstige Probleme 176
6.6.5 Anmerkungen der Ärzte zum Projekt – die Ärztebefragung 176
6.7 Beurteilung des Projekts und Ausblick 181
7 Erfolgsfaktoren und Probleme bei der Implementierung von Disease- Management- Programmen 184
7.1 Erfolgsfaktorenforschung 184
7.2 Indikationen für DMPs in Deutschland 185
7.3 Einbindung aller Beteiligten und Einsatz von Anreizsystemen 186
7.3.1 Ärzteseitige Aktivierung 186
7.3.2 Patientenseitige Aktivierung 189
7.4 Qualitätsmanagement 192
7.5 Daten- und Outcome Management 193
7.6 Kooperation der Beteiligten und Schnittstellenmanagement 195
7.7 Knowledge Management und Schulungen 196
8 Potentielle Auswirkungen von Disease Management auf das deutsche Gesundheitswesen 200
8.1 Daten- und Übertragbarkeitsprobleme 200
8.2 Patientenorientierte Auswirkungen 201
8.2.1 Reduktion der Mortalität 201
8.2.2 Auswirkungen auf die Lebensqualität 201
8.3 Gesundheitliche Auswirkungen 203
8.3.1 Verbesserung der Gesundheit 203
8.3.2 Rückgang von Krankenhausfällen 205
8.4 Veränderungen bei der Leistungserbringung 206
8.4.1 Integrierte Versorgung zwischen allen Leistungserbringern 206
8.4.2 Auswirkungen von Disease Management auf die Arzt- Patienten- Beziehung 208
8.4.3 Neue Rollendefinition und Veränderungen in der Versorgung 210
8.4.4 Umsetzung evidenzbasierter Leitlinien 211
8.4.5 Negative Auswirkungen auf die Leistungserbringung 212
8.5 Kostenaspekte von Disease-Management-Programmen 213
8.6 Sonstige Auswirkungen 218
8.7 Die Gesamtauswirkungen von Disease Management 220
8.8 Auswirkungen durch die Verbindung von Disease Management und RSA 222
8.9 Grenzen und Hindernisse von Disease Management 223
9 Zusammenfassung und Ausblick 226
9.1 Zusammenfassung 226
9.2 Ausblick 227
Anhang 230
Anhang 1: Ersterhebungsbogen 231
Anhang 2: Listenerhebungsbogen 232
Anhang 3: Listenerhebungsbogen 233
Anhang 4: Flusschart für Asthma bronchiale des Folgeprojektes 235
Anhang 5: Flusschart für COPD des Folgeprojektes 237
Literaturverzeichnis 240

2 Schlüsselprobleme in der Leistungserbringung vor der Einführung der Reformansätze (S. 5)

Das deutsche Gesundheitswesen zeichnet sich im internationalen Vergleich vor allem durch den umfassenden Versicherungsschutz, die hohe Qualität der medizinischen Einrichtungen, den schnellen Zugang zu medizinischer Versorgung sowie durch die Tatsache aus, dass der Leistungsanpruch nicht am Einkommen, sondern an der medizinischen Notwendigkeit bemessen wird.

Jedoch weist die gesundheitliche Versorgung in Deutschland, trotz zahlreicher Reformbemühungen in der Vergangenheit, eine Vielzahl an Schwachstellen und Problemen auf. Vor allem strukturelle und prozessuale Defizite in Form der fragmentierten Versorgung und fehlenden Kooperation zwischen ambulantem und stationärem Sektor sowie ein fehlendes bzw. unzureichendes Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsmanagement haben dazu geführt, dass das deutsche Gesundheitswesen im internationalen Vergleich hinsichtlich zahlreicher Surrogat-Parameter der Versorgung hinterherhinkt: In Bezug auf die Mortalitätsrate bei mehreren Volkskrankheiten findet sich Deutschland beispielsweise nur auf den mittleren Plätzen und die durchschnittliche Krankenhausverweildauer ist in Deutschland im Vergleich zu den wesentlichen Wirtschaftsnationen mit am höchsten.

Diese Defizite der Gesundheitsversorgung waren die Hauptursache für die Einführung von Disease-Management-Programmen (DMP) im deutschen Gesundheitssystem. Um die Notwendigkeit und die Wirkungsweise der Programme untersuchen zu können, werden die Schwachstellen des deutschen Systems vor Einführung der Disease-Management-Programme in den folgenden Abschnitten kurz beschrieben.

2.1 Strukturelle Probleme der Versorgung

Charakteristisch für das deutsche Gesundheitssystem ist die fragmentierte Versorgung in einzelnen Sektoren, d. h. im ambulant-hausärztlichen, fachärztlichen und stationären Bereich. Es existiert eine Vielzahl medizinischer Einrichtungen, die nur in geringem Maße miteinander vernetzt sind und sich als hochspezialisierte Einzeleinheiten präsentieren. Zwischen diesen Leistungssegmenten besteht nur in seltenen Fällen eine integrierte medizinische Versorgung, so dass eine optimale Arbeitsteilung und Verzahnung nicht gewährleistet ist.

Als ein Grund für die starke Zerteilung in spezialisierte Organisationseinheiten ist zum einen das fachliche und soziale Anforderungsprofil an die Leistungsanbieter zu nennen, das zu starker Spezialisierung führt. Zum anderen tragen die z.T. divergierenden Zielvorstellungen der verschiedenen Interessengruppen und Leistungserbringer und die damit verbundenen Bestrebungen zur Einzeloptimierung von Teilbereichen zu einer Desintegration der Gesundheitsversorgung bei.

Die Folgen der sektoralen Trennung sind vielfältig und wirken sich negativ sowohl auf die Effizienz als auch die Effektivität der Versorgung aus. Zum einen entstehen an den Schnittstellen im Behandlungsverlauf Informationsverluste, die mit Überweisungen, Arztbriefen und Befunden aufgefangen werden müssen.

Zum anderen führt die sektorale Trennung zu oft unnötigen und daher teuren Doppeluntersuchungen, die vor allem an den Schnittstellen zwischen ambulanter und stationärer Versorgung erfolgen. Schließlich ist diese historisch bedingte Trennung auch häufig Ursache für eine Fehlversorgung der Patienten (vgl. auch Kapitel 2.5.2), da die Erkrankten, aufgrund mangelnder Kommunikation zwischen den Leistungserbringern, mit unnötigen, redundanten, divergierenden und teilweise gefährdenden Diagnostiken und Behandlungen belastet werden.

Untermauert wird die Trennung durch die Vergütungsformen, die rein sektorspezifisch ausgelegt sind (Komponentenbudgets). Im ambulanten Bereich rechnen Ärzte ihre erbrachten Behandlungen als Einzelleistungen nach einem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Durch die Einzelleistungsvergütung trägt der Arzt lediglich die medizinische, nicht aber die finanzielle Verantwortung für sein Handeln.Hinzu kommt, dass auch die Kosten seiner Entscheidung aufgrund der geltenden Vergütungsform für ihn nicht spürbar sind. Für den einzelnen Arzt entsteht dadurch ein Anreiz zur Leistungsausweitung seines Anteils am Budget der Kassenärztlichen Vereinigung.