Managed Care (eBook)

Univ.-Prof. Dr. oec. Volker Eric Amelung ist Professor für Gesundheitssystemforschung an der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Managed Care e.V.

Vorwort zur 5. aktualisierten undumfassend erweiterten Auflage 5
Vorwort zur 1. Auflage 8
Inhaltsverzeichnis 10
Teil I Grundideen vonManaged Care 12
1 Definitionen und Konzepte 13
Literatur 23
2 Grundzüge des amerikanischenGesundheitswesens 27
Literatur 33
3 Theoretische Konzepte zurBeurteilung von Managed Care 36
Literatur 52
Teil II Managed Care-Organisationen und-Produkte 55
1 Vorbemerkungen 56
2 Versicherungsorientierte ManagedCare-Organisationen und -Produkte 60
2.1 Staff-, Group-, IPA- und Network-HMOs 61
Grundgedanken 61
Staff-HMO 64
Group-HMO 69
IPA-HMO 70
Network-HMO 72
2.2 Point of Service-Produkte (POS) 77
2.3 Consumer-driven Health Plans (CDHPs) undHealth Saving Accounts 78
Grundzüge und gesundheitspolitische Zielsetzung 78
Formen und Verbreitung 80
Beurteilung 82
3 Anbieterorientierte Managed Care-Organisationenund -Produkte 84
3.1 Independent Practice Association (IPA) 84
3.2 Preferred Provider Organizations (PPO) 85
3.3 Provider Sponsored Organizations (PSO) 87
3.4 Networks 88
3.5 Integrated Oelivery Systems (lOS) 95
3.6 Accountable Care Organizations (ACO) 108
3.7 Patient-centered Medical Home (PCMH) 110
3.8 Physician Hospital Organizations (PHO) 112
4 Institutionen im Managed Care-Umfeld 115
4.1 Management Service Organizations (MSO) 115
4.2 Physician Practice Management Companies(PPMC) 118
4.3 Pharmaceutical Benefit Management (PBM) 124
Elemente des Pharmaceutical Benefit Management 126
Beurteilung 128
5 Fazit 130
Literatur 132
Teil III Managed Care-Instrumente 144
1 Vertragsgestaltung 145
1.1 Selektives Kontrahieren 145
Literatur 151
1.2 Gestaltung der Versicherungsverträge 152
Literatur 164
2 Vergütungssysteme 166
2.1 Grundlagen 166
2.2 Vergütungsformen für Ärzte 170
2.3 Vergütungsformen für stationäre Leistungen 178
2.4 Qualitätsorientierte Vergütung (P4P) undPublic Reporting 187
2.4.1Qualitätsorientierte Vergütung 187
Gestaltung des Modells 188
2.4.2 Public Reporting 197
Grundgedanke 197
Negative Anreizwirkung 199
2.5 Fazit 200
Literatur 203
3 Qualitäts-und Kostensteuerung 210
3.1 Gatekeeping 210
Literatur 224
3.2 Guidelines und clinical pathways 226
Literatur 235
3.2 Guidelines und clinical pathways 226
Literatur 235
3.3 Positivlisten 237
Literatur 242
3.4 Utilization review und management 243
Literatur 249
3.5 Disease Management und Chronic Care 251
Literatur 264
3.6 Case Management 268
Literatur 274
3.7 Demand Management 275
Literatur 279
3.8 Patientencoaching 280
Literatur 285
3.9 Qualitätsmanagement 287
Literatur 302
4 Evaluationsverfahren 305
4.1 Überblick 305
4.2 Ökonomische Evaluationsverfahren 306
4.3 Präferenzmessung 317
4.4 Evidenzbasierte Medizin (EBM) 325
4.5 Outcomes-Forschung 328
4.6 Health Technology Assessment (HTA) 331
Literatur 333
Teil IV Bewertung vonManaged Care 337
1 Vorbemerkungen 338
2 Kosteneffekte von Managed Care 340
3 Qualitätseffekte vonManaged Care 342
4 Verteilungseffekte vonManaged Care 345
5 Akzeptanz von Managed Care 347
6 Fazit 349
Literatur 351
Stichwortverzeichnis 355