Evaluierung eines Kontrastmittel-induzierten akuten Nierenschadens bei Hunden mit portosystemischem Shunt

Der Zusammenhang der Gabe jodierter Kontrastmittel im Rahmen bildgebender Verfahren und der Entstehung einer Contrast-induced Acute Kidney Injury (CI-AKI) wird in der Human- und der Tiermedizin beschrieben. Der genaue Mechanismus der Schädigung ist bis heute nicht vollständig bekannt und wird weiterhin erforscht. Oftmals sind Patienten mit Grunderkrankungen, allen voran mit einer bereits bekannten chronischen Nierenerkrankung von der CI-AKI betroffen. Bei nierengesunden Patienten ist dagegen häufiger eine transiente CI-AKI zu beobachten.
Bei Hunden fiel in einer Studie eine relative Häufung von Patienten mit portosystemischem Shunt (PSS) auf, ohne jedoch eine Berechnung der Inzidenz zu ermöglichen. Daher war das Ziel dieser retrospektiven Studie, die Inzidenz und perioperativen Risikofaktoren der CI-AKI bei Hunden nach Therapie eines kongenitalen PSS zu evaluieren. Hierzu wurden klinische und hämodynamische Parameter, sowie Plasma-Kreatinin bei Hunden ausgewertet, die einen kathetergestützten oder chirurgischen Verschluss eines PSS erhalten haben. Die These war, dass eine hohe Kontrastmittelmenge und eine intraoperative Hypotension das Risiko der Entwicklung einer CI-AKI erhöhen.
Insgesamt wurden dazu die Patientendaten von 290 Hunden ausgewertet, die im Rahmen eines Verschlusses eines kongenitalen PSS ein jodhaltiges Kontrastmittel intravenös erhielten. Ausgeschlossen wurden Hunde, die initial bereits eine Kreatinin-Erhöhung aufwiesen.
Analysiert wurde der Verlauf des Plasma-Kreatinins von Tag 0 zu Tag 2 und Tag 7. Gemäß aktueller Guidelines wurde ein Anstieg des Kreatinins um = 26,5 µmol/l als CI-AKI definiert. Folgende mögliche Risikofaktoren wurden ausgewertet: Alter, initiales Kreatinin, Kontrastmittelmenge, intraoperative Hypotension, Narkosedauer, Körpertemperatur am Ende des Eingriffs, postoperativer Aszites und Bluttransfusion. Die Kreatinin-Werte wurden bei der 3 - Monatskontrolle ebenfalls ausgewertet.
Das Alter der Hunde betrug im Median 11,9 Monate (4,2 bis 109,5 Monate) und das Gewicht im Median 9,1 kg (1,4 bis 50,0 kg). 136 Hunde hatten einen intrahepatischen
und 154 einen extrahepatischen Shunt. Das initiale Kreatinin lag im Median bei 39,0 µmol/L (Bereich 19,0 – 79,0 µmol/L).
Die Inzidenz der CI-AKI lag bei 0 % an Tag 2 und 0,7 % (2/290 Hunden) an Tag 7.
Hohe initiale Kreatinin-Werte zeigten einen signifikanten Einfluss im Sinne eines stärkeren Kreatinin-Abfalls an Tag 7. Keine der übrigen analysierten Risikofaktoren zeigte eine signifikante Korrelation mit der Entwicklung des Plasma-Kreatinins an Tag 7. Auffällig war jedoch, dass beide Patienten mit CI-AKI in der Gruppe der schweren Hypotension (mittlerer Blutdruck = 40 mmHg) zu finden waren.
In der 3 - Monatskontrolle zeigte sich insgesamt ein signifikanter Anstieg der Kreatinin-Werte (P < 0,0001), wobei Tiere mit Komplettverschluss signifikant (P < 0,0001) höhere Werte aufwiesen. Von den beiden Hunden mit einer postoperativen CI-AKI wies ein Hund einen Kreatinin-Wert in der Mitte seiner Gruppe, der zweite aber den höchsten Wert überhaupt auf.
Die niedrige Inzidenz der CI-AKI in dieser Studie deckt sich mit humanmedizinischen Arbeiten unter Ausschluss von Patienten mit vorbestehenden erhöhten Nierenwerten. Sie ist vermutlich durch die beschriebene hohe glomeruläre Filtrationsrate bei Hunden mit PSS und durch das strikte Infusionsmanagement beeinflusst.
Zukünftig muss die niedrige Inzidenz in einer breiteren Studienpopulation und ggf. unter Nutzung neuer sensitiverer Marker der Nierenschädigung überprüft werden. Insbesondere gilt es hierbei den möglichen Einfluss der schweren Hypotension zu analysieren. The association of the administration of iodinated contrast agents during imaging procedures and the development of contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) has been described in human and veterinary medicine. The exact mechanism of injury is not fully understood to date and continues to be investigated. Often, CI-AKI affects patients with underlying diseases, first and foremost with an already known chronic kidney disease. In contrast, transient CI-AKI is more frequently observed in patients with healthy kidneys.
In dogs, a relative frequency of patients with portosystemic shunt (PSS) was noticed in one study, but without a calculation of incidence. Therefore, the aim of this retrospective study was to evaluate the incidence and perioperative risk factors of CI¬AKI in dogs after therapy for congenital PSS. For this purpose, clinical and hemodynamic parameters, as well as plasma creatinine, were evaluated in dogs that received catheter-based or surgical closure of a PSS. The hypothesis was that high levels of contrast and intraoperative hypotension increase the risk of developing CI¬AKI.
In total, the patient data of 290 dogs that received an iodine-containing contrast medium intravenously in the context of an occlusion of a congenital PSS were evaluated. Dogs with an initial creatinine elevation were excluded.
The course of plasma creatinine from day 0 to day 2 and day 7 was analyzed. According to current guidelines, an increase in creatinine of = 26.5 µmol/l was defined as CI-AKI. The following potential risk factors were evaluated: Age, initial creatinine, contrast amount, intraoperative hypotension, duration of anesthesia, body temperature at the end of the procedure, postoperative ascites, and blood transfusion. Creatinine¬values of the 3-month follow-up were also analyzed.
The median age of the dogs was 11.9 months (4.2 to 109.5 months) and median weight was 9.1 kg (1.4 to 50.0 kg). 136 dogs had an intrahepatic and 154 an extrahepatic shunt. The initial median creatinine was 39,0 µmol/L (Range 19,0 – 79,0 µmol/L).
The incidence of CI-AKI was 0% at day 2 and 0.7% (2/290 dogs) at day 7.
High initial creatinine levels showed a significant influence in terms of a greater creatinine drop on day 7. None of the other risk factors analyzed showed a significant correlation with the development of plasma creatinine on day 7. However, it was striking that both patients with CI-AKI were in the severe hypotension group (mean blood pressure = 40 mmHg).
At the 3-month follow-up, there was an overall significant increase in creatinine levels (P < 0.0001), with animals with complete occlusion having significantly (P < 0.0001) higher levels. Of the two dogs with postoperative CI-AKI, one had a creatinine value in the middle of its group, but the second had the highest value.
The low incidence of CI-AKI in this study is consistent with human medical studies excluding patients with pre-existing elevated renal values. It is probably influenced by the described high glomerular filtration rate in dogs with PSS and by the strict infusion management.
In the future, the low incidence needs to be verified in a broader study population, using new more sensitive markers of renal injury. In particular, the possible influence of severe hypotension needs to be analyzed in this regard.