Verwaltungsdesaster (eBook)

Wolfgang Seibel (Abb.) ist Professor für Politik- und Verwaltungswissenschaft an der Universität Konstanz und Adjunct Professor an der Hertie School of Governance, Berlin. Kevin Klamann ist wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Universität Konstanz. Hannah Treis studiert an der Hertie School of Governance, Berlin.

Inhalt
Vorwort7
Einleitung: Behördenversagen mit Todesfolge9
Die Loveparade-Katastrophe vom 24. Juli 201023
1Charakteristik des Falles23
2Gang der Ereignisse29
3Fallanalyse82
3.1Wendepunkte und kritische Weggabelungen84
3.2Notwendige Bedingungen der behördlichen Fehlentscheidungen88
3.3Kausale Mechanismen98
4Zusammenfassung und Schlussfolgerungen108
Der Einsturz der Eislaufhalle in Bad Reichenhall am 2. Januar 2006113
1Charakteristik des Falles113
2Gang der Ereignisse116
3Fallanalyse133
3.1Wendepunkte und kritische Weggabelungen133
3.2Notwendige und hinreichende Bedingungen135
3.3Kausale Mechanismen146
4Zusammenfassung und Schlussfolgerungen155
Vernachlässigung der Kindeswohlsicherung: Der Tod der kleinen Yagmur159
1Charakteristik des Falles159
2Gang der Ereignisse160
3Fallanalyse194
3.1Wendepunkte und kritische Weggabelungen195
3.2Notwendige und hinreichende Bedingungen200
3.3Kausale Mechanismen206
4Zusammenfassung und Schlussfolgerungen215
Der Fehlschlag der polizeilichen Ermittlungen bei der Aufklärung der NSU-Morde219
1Charakteristik des Falles219
2Gang der Ereignisse222
3Fallanalyse246
3.1Wendepunkte und kritische Weggabelungen, notwendige und hinreichende Bedingungen250
3.2Kausale Mechanismen254
4Zusammenfassung und Schlussfolgerungen265
Ein vorläufiges Resümee:
Verhandelbare Sicherheit und Prävention275
Anhang
Abkürzungen304
Abbildungsverzeichnis306
Literatur308
Internet- und Medienquellen314
Amtliche Dokumente315
Dokumentenverzeichnis Loveparade317

Vorwort Das vorliegende Buch hat zwei Entstehungsquellen. Die eine ist der Lehrbetrieb an der Universität Konstanz. Sie hat uns Autoren zusammengebracht - ein gelungenes Beispiel für ?Lehre aus Forschung? und Forschung, die ohne die akademische Lehre nicht stattfinden würde. Drei der vier im vorliegenden Band vorgestellten Fallstudien gehen auf studentische Seminar- und Abschlussarbeiten zurück. Kevin Klamann, Hannah Treis und Timo Wenzel haben bei Wolfgang Seibel das Handwerk kausalanalytischer Fallstudien gelernt und auf Erscheinungen drastischen Organisationsversagens in der öffentlichen Verwaltung angewendet. Das bildete die Grundlage der in diesem Band vorgelegten Untersuchungen zu den Ursachen des Einsturzes der Eislaufhalle in Bad Reichenhall 2006 (Kevin Klamann), der Vorgeschichte der Loveparade-Katastrophe von Duisburg 2010 (Timo Wenzel), des Behördenversagens im 'Fall Yagmur', dem Tod eines dreijährigen Mädchens 2013, das durch die Hamburger Jugendbehörden vor den Misshandlungen durch die eigenen Eltern hätte geschützt werden müssen (Hannah Treis). Daraus entstand die Idee, diese Studien in eine Sammelmonographie zu überführen unter der Federführung von Wolfgang Seibel, der ein weiteres Mal die Quellen ausgewertet, weitere Quellen hinzugezogen und das Gesamtmanuskript verfasst hat. Er hat auch die Fallstudie über den Fehlschlag der polizeilichen Ermittlungen in Zusammenhang mit den NSU-Morden beigesteuert, die überarbeitete Fassung eines früheren Zeitschriftenbeitrags. Die zweite Quelle dieser Fallstudiensammlung sind die organisationstheoretischen und verwaltungswissenschaftlichen Arbeiten von Wolfgang Seibel auf anderen Gebieten, zuletzt zusammengefasst in 'Verwaltung verstehen. Eine theoriegeschichtliche Einführung' (Berlin 2016). Sie bilden die Grundlage der methodischen und theoretischen Anlage des vorliegenden Bandes. Das gilt insbesondere für die Identifizierung der jeweils maßgeblichen kausalen Mechanismen, deren Verständnis von Bedeutung ist für verallgemeinernde Schlussfolgerungen aus den untersuchten Fällen und damit für wünschenswerte Lerneffekte und Präventionsstrategien. Obwohl das Buch einen rein akademischen Entstehungskontext hat, wird sein Gegenstand und werden die Fallstudien auf das Interesse eines breiteren Publikums stoßen. Das liegt an den hier behandelten Fällen drastischen Behördenversagens, die überwiegend noch keine systematische Aufarbeitung erfahren haben, erst recht keine durch unabhängige Experten jenseits parlamentarischer oder strafrechtlicher Untersuchungen. Die Fallverläufe haben wir so gewissenhaft wie möglich rekonstruiert und dokumentiert. Soweit Handeln und Unterlassen individuell zurechenbar war, haben wir das kenntlich gemacht, überwiegend in anonymisierter Form. Lediglich dort, wo dies aus den Quellenangaben ohnehin hervorgeht oder wo es sich um Persönlichkeiten des öffentlichen Lebens handelte oder handelt, werden Namen genannt. Eingedenk des Leidens von Opfern und Hinterbliebenen halten wir dieses Vorgehen für vertretbar. Unsere Untersuchungen wurden gefördert durch Mittel des Ausschusses für Forschungsfragen der Universität Konstanz und des Exzellenzclusters Exc16 der Deutschen Forschungsgemeinschaft, an dessen Kulturwissenschaftlichem Kolleg in der Kreuzlinger Seeburg das Buch auch verfasst wurde. Allen Beteiligten dort, vor allem dem langjährigen Sekretär des Kollegs, Fred Girod, gilt unser herzlichster Dank. Die Gesamtherstellung des Rohmanuskripts lag in den bewährten Händen von Angelika Dörr. Simon Fechti und Fedo Hagge-Kubat waren an der technischen Überarbeitung des Manuskripts und der Herstellung der Abbildungen und Tabellen beteiligt. Annette Flowe hat ihrerseits Teile des Manuskripts technisch überarbeitet und die erste Fassung des Literaturverzeichnisses erstellt. Ann-Christin Bechtoldt hat die Herstellung der Druckfassung des Manuskripts betreut und insbesondere die Verzeichnisse von Literatur, Quellen, Abbildungen und Abkürzungen erstellt. Verbliebene Fehler gehen gleichwohl allein zu unseren Lasten. Konstanz, im September 2017Wolfgang Seibel Kevin Klamann Hannah Treis Einleitung: Behördenversagen mit Todesfolge Wolfgang Seibel Im vorliegenden Band werden vier Fälle von Behördenversagen mit tragischem Ausgang untersucht. Es geht um die Loveparade-Katastrophe vom 24. Juli 2010, die 21 Todesopfer forderte, um den Einsturz der Eislaufhalle in Bad Reichenhall am 2. Januar 2006 mit fünfzehn Todesopfern, um das Versagen der Polizeibehörden bei der Fahndung nach den NSU-Mördern seit dem Jahr 2000, denen zehn Menschen zum Opfer fielen, und um den Tod der kleinen Yagmur, die im Alter von drei Jahren an den Misshandlungen starb, die ihr ihre Mutter zugefügt hatte und die hätten verhindert werden können, wenn die zuständige Hamburger Jugendbehörde rechtzeitig eingegriffen hätte. In all diesen Fällen haben staatliche oder kommunale Behörden ihre Pflicht zum Schutz von Leben und körperlicher Unversehrtheit von Menschen verletzt. Dabei ist es unerheblich, ob das jeweilige Behördenversagen eine notwendige oder hinreichende Bedingung für das Eintreten dieser Folgen oder vielleicht nur ein begünstigender Faktor war. Schon die Steigerung von Risiken für Leib und Leben stellt eine schwerwiegende Fehlleistung der öffentlichen Verwaltung dar, unabhängig davon, ob die physische Integrität von Menschen tatsächlich zu Schaden kommt. Die Ursachen solcher Desaster müssen aufgeklärt werden, schon von Amts wegen. Doch wird in Deutschland Behördenversagen mit Todesfolge nicht regelmäßig und nicht nach einheitlichen Verfahrensregeln oder institutionellen Üblichkeiten untersucht. Auch die hier behandelten Fälle spiegeln dies wider. Dem Behördenversagen im Zusammenhang mit dem Abtauchen des sogenannten NSU-Trios und der fehlgeschlagenen Fahndung nach dem Beginn der diesem zuzurechnenden Mordserie haben sich bis 2017 mehr als ein halbes Dutzend parlamentarische Untersuchungsausschüsse auf Bundes- und Länderebene gewidmet. Die Ursachen des Einsturzes der Eislaufhalle in Bad Reichenhall am 2. Januar 2006 sind immerhin durch drei Strafgerichtskammern aufgeklärt worden. Der 'Fall Yagmur' war Gegenstand eines Untersuchungsausschusses der Hamburger Bürgerschaft, der seinen Untersuchungsbericht 2015 vorgelegt hat. Das Behördenversagen im Vorfeld der Loveparade-Katastrophe von Duisburg aber wurde bis heute keiner parlamentarischen oder amtlichen Untersuchung unterzogen. Allerdings hat das Oberlandesgericht Düsseldorf den Beschluss des Landgerichts Duisburgs, dem Antrag der Staatsanwaltschaft auf Eröffnung des strafrechtlichen Hauptverfahrens gegen zehn an der Planung und Durchführung der Loveparade Beteiligte nicht stattzugeben, am 18. April 2017 aufgehoben. Hier kann also, ähnlich wie im Fall Bad Reichenhall, mit einer Aufarbeitung wenigstens der strafrechtlich relevanten Tatsachen gerechnet werden. Diese Heterogenität von Umfang und institutionellem Rahmen der Ursachenanalysen ist bereits für sich genommen ein signifikantes und erklärungsbedürftiges Phänomen. Mitunter liegen dem Ausbleiben systematischer Aufklärungen ähnliche Ursachen zugrunde wie dem aufklärungsbedürftigen Desaster selbst. Zum Beispiel eine Politisierung von Fachfragen, sei es bei Verwaltungsentscheidungen oder der Aufklärungs- und Ermittlungsaufgaben von Parlamenten, Verwaltungen und ihren Sachverständigen. Insofern berührt die Analyse der Ursachen von besonders gravierendem Behördenversagen auch grundlegende Fragen institutioneller Effektivität und Integrität demokratischer Rechtsstaaten und, damit in Verbindung, öffentlicher Ethik. Denn auch die lückenlose Aufklärung der Ursachen staatlicher Verletzung elementarer Grundrechte, hier des Grundrechts auf Leben und körperliche Unversehrtheit, gehört zu den staatlichen Kernaufgaben. Eine solche Ursachenforschung ist ein normatives Gebot demokratischer Praxis in Politik und Verwaltung, sie stellt aber auch besondere methodische Anforderungen an die politik- und verwaltungswissenschaftliche For­schung. Zum einen kann es im demokratischen Rechtsstaat und seiner Verwaltung keine verantwortungsfreien Räume geben. Unabhängig von Umständen und Ergebnissen müssen Handlungen oder Unterlassungen ihren institutionellen oder individuellen Urhebern zurechenbar sein. Ansonsten würde das Grundprinzip des demokratischen Verfassungsstaates untergraben, nämlich die durchsetzbare Verantwortung von Regierung und Verwaltung gegenüber dem Volk, von dem alle Staatsgewalt ausgeht. Wenn auch nur der Anschein entsteht, dass der Staat sich gerade dann dieser Verantwortung entzieht, wenn die Aufklärung von Fehlleistungen mit schwerwiegenden Folgen gefordert ist, statt den Schweregrad der Folgen zum Anlass umso rigoroserer Aufklärung zu nehmen, hat dies auch negative Folgen für die Glaubwürdigkeit und Legitimation staatlicher Institutionen insgesamt. Zum anderen muss aus Fehlern gelernt werden zum Zweck der Prävention. Unzureichende Ursachenanalyse oder gar deren Verweigerung erzeugen neue Risiken ähnlichen Versagens und sind daher schon aus ethischen Gründen unvertretbar. Zureichende Ursachenanalyse mit dem Ziel nachhaltigen Lernens aber erfordert eine genaue Unterscheidung zwischen situationsbedingten und verallgemeinerungsfähigen Kausalfaktoren. Hier liegt für die empirische Analyse die eigentliche Herausforderung. Auf der einen Seite ist die Konfiguration von Kausalfaktoren in jedem zu untersuchenden Fall einzigartig, auf der anderen Seite gibt es allgemeine Muster des Behördenversagens, die auch auf andere Fallkonstellationen übertragbar sind. Beides auseinanderzuhalten ist Aufgabe jeder fallbasierten Forschung. Bei der Analyse gravierender Fehlleistungen der öffentlichen Verwaltung ist dies jedoch mit spezifischen Anforderungen verbunden. Zunächst muss, ähnlich einem Strafverfahren oder einer historischen Ereignisanalyse, eine möglichst lückenlose Kausalkette rekonstruiert werden. Dabei ist der verwaltungswissenschaftliche Horizont weiter gesteckt als der einer strafrechtlichen Betrachtung, weil letztere lediglich die tatsächlich strafrechtlich relevanten Handlungen und Unterlassungen in den Blick nehmen kann und dabei den strengen Maßstab unmittelbar zurechenbaren schuldhaften Verursachens anlegen muss. Diese für sich genommen unerlässliche Betrachtung gibt für die wünschenswerten Lerneffekte der Verwaltung und ihres politischen Umfeldes aber nur wenig her, weil sie weder strukturelle, also unpersönliche, noch individuelle, aber nicht strafrechtsrelevante Ursachen des Behördenversagens berücksichtigen kann. Dieser Zusammenhang zwischen Individualversagen und Systemversagen ist jedoch eine der geradezu klassischen Problemzonen, mit denen sich die Erforschung von Organisationsversagen befasst, sodass hier die notwendigerweise auf die Frage individuellen Verschuldens ausgerichtete strafrechtliche Perspektive von vornherein nur eingeschränkte Ergebnisse liefert. Strafrechtliche Entlastung individueller Akteure kann sogar als Entlastung von tatsächlicher Verantwortung fehlgedeutet oder missbraucht werden, wenn ein ursächlicher Zusammenhang zwischen Handeln oder Unterlassen und letztendlichem Behördenversagen nachweisbar, aber eben nicht strafrechtlich relevant ist. Doch auch unabhängig von der einzelfallbezogenen Perspektive einer strafrechtlichen Untersuchung stößt die Identifizierung verallgemeinerungsfähiger Kausalfaktoren im Interesse der Prävention auf methodische Probleme, die sowohl etwas mit dem besonderen Gegenstand der Untersuchungen als auch mit der besonderen Natur der anzunehmenden Kausalbeziehungen selbst zu tun haben. Fälle von Behördenversagen mit drastischen Folgen für Leib und Leben von Menschen sind in entwickelten demokratischen Rechtsstaaten selten. Ungeachtet ihrer Seltenheit sind sie jedoch offensichtlich nicht vernachlässigbar. Für solche Konstellationen hat Nassim Taleb in Anlehnung an Karl R. Poppers Falsifikationsmetapher das Bild vom Schwarzen Schwan benutzt: Seltenheit bedeutet nicht notwendigerweise Unwichtigkeit. Man müsse vielmehr, so Taleb, den Suggestivwirkungen statistischer Insignifikanz widerstehen, die die Signifikanz seltener Ereignisse verschleiern kann. Bei Gefährdungen der physischen Sicherheit von Menschen ist dies schon aus ethischen Gründen so. Hinzu kommen die analytischen Gründe: Gerade bei einem Schwarzen Schwan möchte man wissen, welche genetischen Bedingungen der Abweichung von der Norm zugrunde liegen. Verwaltungsdesaster mit schwerwiegenden Folgen sind solche Schwarzen Schwäne: Sie sind alles in allem sehr selten, aber ein vernachlässigbares Phänomen sind sie offensichtlich nicht. Auch hier interessieren also die 'genetischen' Bedingungen der Abweichung von der Norm. Für kausalanalytische Studien ist dies ein besonderes Problem. Die Standardmethode kausalanalytischer Untersuchungen - statistische Untersuchungen auf der Grundlage großer Fallzahlen - steht hier nicht zur Verfügung. Große Fallzahlen würden die Möglichkeit bieten, nach und nach eine Reihe von Hypothesen über kausale Beziehungen zwischen einer abhängigen Variable (dem explanandum) und einer oder mehrerer unabhängigen Variablen (dem explanans) zu testen und die relative Stärke dieser kausalen Beziehung in Form von Korrelations- oder Regressionskoeffizienten zu berechnen. So kalkulieren Versicherungen Risiken, die zum Verlust von Menschenleben führen können. Das ist selbst dann eine verlässliche Methode, wenn der einer Korrelation zugrundeliegende kausale Mechanismus gar nicht bekannt ist. Man muss nicht wissen, was in den Köpfen junger Menschen vor sich geht, um sie in Anbetracht der Unfallstatistik als ungünstige Risikogruppe beim Abschluss von Kraftfahrzeugversicherungen einzustufen. Ebenso offensichtlich ist aber, dass ohne genauere Kenntnis der grundlegenden psychologischen Mechanismen in den Köpfen junger Menschen ein wirksamer Schutz dieser Gruppe gegen die erhöhten Risiken des Straßenverkehrs, also effektive Prävention, kaum möglich ist. Außerdem sind sich gerade Versicherungen, ganz im Sinne von Nassim Talebs Schwarzer-Schwan-Metapher, der Tatsache bewusst, dass die Seltenheit von Desastern diese nicht etwa vernachlässigbar macht. Dies impliziert eine genaue Beschäftigung mit den kausalen Mechanismen, die Abweichungen vom normalen Muster des Organisationsverhaltens in der öffentlichen Verwaltung erzeugen. Ihnen kommt man nur durch die Analyse dieser seltenen Abweichungen im Einzelfall auf die Spur. Es gibt daher zunächst keine sinnvolle Alternative zur Durchführung von Einzelfallstudien zu den Ursachen von Verwaltungsdesastern, wenn es um die Identifizierung kausaler Mechanismen mit verallgemeinerungsfähigem Charakter geht. Die Frage bleibt jedoch, was die Grundlage der Verallgemeinerungen sein soll. Dabei geht es zunächst um den Typus der Verallgemeinerung und zum anderen um ihre theoretische Rechtfertigung. Was den Typus betrifft, besteht ein wesentlicher Unterschied zwischen Verallgemeinerungen, die auf die Identifizierung von Vorhersagefaktoren, also Prädiktoren, für das tatsächliche Eintreten eines Ereignisses zielen, und solchen Verallgemeinerungen, die auf die Identifizierung von Risikofaktoren gerichtet sind. Prädiktoren sollen die Wahrscheinlichkeit des tatsächlichen Eintretens eines Ereignisses anzeigen, identifizierte Risikofaktoren dagegen verweisen auf risikosteigernde Wirkungen als solche, ohne notwendigerweise eine Aussage über die Wahrscheinlichkeit des Eintretens des Risikofalles zu ermöglichen. Aber das muss bei Risiken für Leib und Leben ausreichen, um präventiv tätig zu werden, also risikosteigernde Faktoren auszuschließen. Es ist eben immer und unter allen Umständen risikosteigernd, die Geschwindigkeitsbeschränkung innerhalb einer Autobahnbaustelle zu ignorieren. Es ist immer und unter allen Umständen mit unvertretbaren Risiken für die physische Sicherheit von Menschen verbunden, die Statikprüfung eines öffentlichen Gebäudes zur Disposition von Kostenerwägungen oder politischer Opportunitäten zu stellen. Und es sind Konstellationen denkbar, die einen solchen moral hazard - wie die mikroökonomische Theorie die Versuchung zu unrechtem oder gefährlichem Tun in Abhängigkeit von bestimmten Anreizen bezeichnet - nahezu zwangsläufig erzeugen. Unzureichende Überwachung der Einhaltung von Geschwindigkeitsbeschränkungen oder Toleranz gegenüber Bestechung bei Baugenehmigungen sind einfache Beispiel hierfür. Daraus folgt, dass es durchaus theoretische Begründungen für Schlussfolgerungen aus einem im Einzelfall identifizierten kausalen Mechanismus auf allgemeine Risikofaktoren geben kann. Sozialwissenschaftler sind gewohnt, mit solchen theoretischen Begründungen zu arbeiten, auch bei Annahmen über Mechanismen, die die Risiken unerwünschten Verhaltens von Individuen steigern. Ein berühmtes Beispiel sind die von dem Verhaltenspsychologen Stanley Milgram durchgeführten Experimente zum Zusammenhang von Autorität und Folter. Milgram folgerte aus der Tatsache, dass Testpersonen auf Anweisung angeblicher Wissenschaftler in weißen Kitteln bereit waren, anderen Menschen schmerzhafte oder möglicherweise tödliche Stromstöße zu versetzen - also zu foltern -, dass Hierarchie und Fachautorität unethisches Verhalten begünstigen. Hierarchie und Fachautorität sind insofern Systeme, die regelmäßig bestimmte kausale Mechanismen freisetzen. Dieser systemische und insofern vorhersagbare Charakter kausaler Mechanismen bildet die Grundlage für Verallgemeinerungen über den Einzelfall hinaus. Immer wenn wir es mit arbeitsteiligen Prozessen zu tun haben, dürfen wir Koordinationsprobleme unterstellen. Immer, wenn wir Hierarchien untersuchen, gehen wir von der Existenz beschränkter Informationsverarbeitungskapazität auf der Leitungsebene und entsprechenden Informationsasymmetrien aus. Immer, wenn Machtungleichgewichte vorliegen, unterstellen wir deren Ausnutzung durch die Starken zum Nachteil der Schwächeren. Diese Regelmäßigkeit im Zusammenhang zwischen Systemeigenschaften und kausalen Mechanismen sind derart ausgeprägt, dass sie Eingang gefunden haben in den Alltag von Gesetzgebung und Verwaltung. Nicht aus Zufall, sondern aus systemischen Gründen sind Fälle von Behördenversagen mit drastischen Folgen für Leib und Leben von Menschen in entwickelten demokratischen Rechtsstaaten sehr selten. In aller Regel greifen dort nämlich Vorkehrungen rechtlicher, organisatorischer und personeller Art zur Abwendung solcher Folgen. Diesen Vorkehrungen wiederum liegen implizite Annahme über Regelmäßigkeiten zugrunde im Hinblick auf Struktureigenschaften der Verwaltung und das Verhalten von Verwaltungsangehörigen. Und diese Regelmäßigkeiten werden wichtig genug genommen, um daran rechtliche und organisatorische Maßnahmen der Risikoeindämmung zu knüpfen. Dies ist in demokratischen Verfassungsstaaten mit rechtsstaatlicher Verwaltung Ausdruck langfristiger Prozesse institutionellen Lernens. Das gilt für die Sicherheitsbestimmungen für den Bau oder für öffentliche Infrastruktur ebenso wie für die Bestimmungen zu Fluchtwegen bei Massenveranstaltungen oder die Vorkehrungen gegen negative Auswirkungen des deutschen Polizeiföderalismus im Bundeskriminalamt-Gesetz oder die Vorschriften für Fallkonferenzen der maßgeblich beteiligten Stellen zur Abwendung von Gefährdungen des Kindeswohls. Solche Vorkehrungen sind ein Reflex von Standardrisiken, wie sie formale Organisationen in bestimmten Aufgabenbereichen und Handlungskontexten mit sich bringen. Der Gesetzgeber hat zum Beispiel Vorkehrungen getroffen, dass Veranstalter, die möglichst viele Eintrittskarten verkaufen oder mit möglichst hohen Besucherzahlen bei Großveranstaltungen glänzen wollen, Obergrenzen für Besucherzahlen und Untergrenzen für Fluchtwege beachten müssen; dass die Aufklärung von Kapitalverbrechen und die Bekämpfung organisierter Kriminalität nicht Koordinationsmängeln im Rahmen des deutschen Polizeiföderalismus zum Opfer fällt; dass die unterschiedlichen Wissensbestände und Perspektiven von Ämtern, gemeinnützigen Trägern und Gerichten in Fällen der Kindeswohlgefährdung auf Fallkonferenzen gebündelt und ausgewertet werden; oder dass ungeachtet möglicher Sanierungskosten die Standfestigkeit eines öffentlichen Gebäudes jederzeit gewährleistet sein muss. Es kann daher als gesicherte Prämisse gelten, dass, ganz im Sinne von Artikel 2 Absatz 2 des Grundgesetzes, in der öffentlichen Verwaltung ein Null-Toleranz-Prinzip gilt, wenn es um Gefahren für die physische Sicherheit von Menschen geht. Diese Null-Toleranz-Prämisse ermöglicht sowohl eine Eingrenzung der eigentlich relevanten Fragestellung, wenn es um die Suche nach verallgemeinerbaren kausalen Mechanismen schwerwiegenden Organisationsversagens in der öffentlichen Verwaltung geht, als auch eine bessere Begründung solcher Verallgemeinerungen. Denn zum einen lässt sich die Untersuchung zuspitzen auf die Frage, welche Mechanismen das Aushebeln risikoeindämmender Vorkehrungen, wie sie der Verwaltung in demokratisch-rechtsstaatlichen Systemen eigen ist, bewirkt haben - wie also im engeren Sinne die unter solchen Bedingungen eigentlich unwahrscheinlichen Fälle von Behördenversagen mit Schaden für Leib und Leben von Menschen dennoch eintreten konnten. Dies und nicht die in der öffentlichen Verwaltung ohnehin wirkenden, im Regelfall aber unter Kontrolle gehaltenen Standardfehlerquellen sind also die eigentlich interessierenden kausalen Mechanismen. Und zum anderen kann man schlussfolgern, dass die auf diese Weise ausfindig gemachten Mechanismen, die das Eintreten unwahrscheinlichen Organisationsversagens unter den restriktiven Bedingungen einer rechtsstaatlichen Verwaltung mit hochprofessionellem Personal auslösen konnten, unter weniger restriktiven Bedingungen erst recht zum Tragen kommen. Dass sie also zum Beispiel bei schwächer ausgeprägten Kontrollstrukturen oder bei schwächer ausgeprägtem Berufsethos der Verwaltungsangehörigen umso eher wirken, zumal wenn weniger gewichtige Dinge auf dem Spiel stehen als Leib und Leben von Menschen. Das Verallgemeinerungspotenzial der Analyse der schwerwiegenden Fälle von Organisationsversagen mit Schaden für die physische Sicherheit von Menschen reicht also über die untersuchten schwerwiegenden Fälle deutlich hinaus. Folgerungen für das Untersuchungsdesign Die für den vorliegenden Band vorgenommene Fallauswahl war zunächst von der Güte und der Zugänglichkeit des Quellenmaterials abhängig. Die Anzahl der Fälle von Behördenversagen mit drastischen Folgen für Leib und Leben von Menschen ist in entwickelten demokratischen Rechtsstaaten gering, aber die Zahl der hinreichend dokumentierten Fälle ist noch weitaus geringer. Immerhin decken die ausgewählten Fälle, für die hinreichendes Quellenmaterial tatsächlich vorliegt, ein für den Umgang der Verwaltung mit möglichen Risiken für die physische Integrität von Menschen exemplarisches Spektrum ab: Schutz gegen Gefährdungen des Kindeswohls, Schutz gegen Kapitalverbrechen, Schutz gegen sicherheitsgefährdende Infrastrukturmängel und Schutz gegen die sicherheitsgefährdenden Folgen großer Menschenansammlungen auf begrenztem Raum. Ferner handelt es sich, was das Verallgemeinerungspotenzial der Untersuchungsergebnisse betrifft, nach der Terminologie der einschlägigen Methodenliteratur um extreme und unwahrscheinliche Fälle (least likely extreme cases). Der Vorteil dieser Art von Fallauswahl liegt in der besonders ausgeprägten Bekräftigung der Wirkmächtigkeit eines kausalen Mechanismus, der die interessierende Folge selbst unter ungünstigen Bedingungen auslöst - in der Literatur bekannt als 'Sinatra Inferenz'. Wenn bestimmte Mechanismen den der Verwaltung auferlegten Schutz gegen Gefährdungen des Kindeswohls, gegen Kapitalverbrechen, gegen sicherheitsgefährdende Baumängel und gegen die sicherheitsgefährdenden Folgen großer Menschenansammlungen auf begrenztem Raum sogar unter den Bedingungen rechtsstaatlicher Verwaltung mit hochprofessionellem Personal aushebeln, werden dieselben Mechanismen unter weniger restriktiven Bedingungen umso stärker wirken. Das Design der eigentlichen Durchführung der Untersuchung trägt den Erfordernissen einer kausalen Prozessanalyse Rechnung, also der Rekonstruktion eines Prozessablaufs in Form einer Kausalkette auf einer eingrenzbaren Zeitachse. Hierfür kommen zwei Grundvarianten in Betracht. Das eine ist ein hypothesengestütztes Verfahren, bei dem konkurrierende Hypothesen gewissermaßen gegeneinander antreten und sich in einer Art Ausschlussverfahren eine der Hypothesen Schritt für Schritt festigt, während die konkurrierende Hypothese Schritt für Schritt geschwächt wird. Dieses Verfahren ist deduktiv und variablenorientiert, es ähnelt einer kriminalistischen Tataufklärung auf der Basis bestimmter Verdachtsmomente oder der medizinischen Differentialdiagnostik, die schrittweise alternative Diagnosen ausschließt. Es eignet sich auch am besten für die Aufklärung eines einzelnen Tathergangs oder eines Einzelereignisses, weniger dagegen für die vergleichende Untersuchung mehrerer Fallverläufe, die jeweils für sich von komplexen Wechselwirkungen mehrerer Kausalfaktoren gekennzeichnet sind. Dem wird eher die zweite Variante der Prozessanalyse gerecht, nämlich die Rekonstruktion einer Kausalkette in dem Bestreben, die die Glieder der Kette verbindenden Mechanismen zu identifizieren. Dieses Verfahren ist induktiv und bietet breiteren Spielraum, die narrative Tiefendarstellung der untersuchten Fälle zu verknüpfen mit der Analyse verallgemeinerungsfähiger kausaler Mechanismen. Wir verwenden in den nachfolgenden Fallstudien eine Kombination beider Methoden. Unsere Vorgehensweise ist insofern induktiv als zunächst der reale Prozessablauf so genau untersucht werden muss, dass seine prägenden Akteure und die buchstäblich ins Desaster führenden Entscheidungen hervortreten. Die Suche nach verallgemeinerbaren kausalen Mechanismen ist dagegen ihrer Natur nach deduktiv, weil diese Mechanismen nur mithilfe eines theoretischen Instrumentariums erkennbar werden, das auf Standardpathologien formaler Organisationen im Allgemeinen und öffentlicher Verwaltungen im Besonderen abgestimmt ist. Es ist wie bei einem guten Reiseführer: Man sieht nur, was man weiß. Kausale Mechanismen sozialer Systeme sind unsichtbar, sichtbar werden sie erst durch angemessene theoretische Interpretation. Die Prozessanalyse hat drei Bestandteile, nämlich eine Markierung von Wendepunkten und kritischen Weggabelungen, die Definition von notwendigen und hinreichenden Bedingungen sowie ?begünstigenden Faktoren?, eine verallgemeinerungsfähige Identifizierung kausaler Mechanismen. Die Unterscheidung von Wendepunkten (turning points) und kritischen Weggabelungen (critical junctures) ist deshalb sinnvoll, weil an bestimmten Punkten einer Zeitachse bestimmte Handlungen oder Unterlassungen unterschiedlichen Einfluss auf die Ausprägung des letztlich ins Desaster mündenden Entwicklungspfades haben. So kam es auch in den hier untersuchten Fällen an bestimmten Punkten zu Handlungen oder Unterlassungen, die sich als mehr oder weniger prägend für den Entwicklungspfad kennzeichnen lassen. An ?Wendepunkten? bahnte sich die Entwicklung an, ohne jedoch gleich unumkehrbar zu werden. Anders an den sprichwörtlichen points of no return, an denen buchstäblich das Unheil seinen Lauf nahm. Das sind in der hier verwendeten Terminologie die ?kritischen Weggabelungen?. Komplementär zur Unterscheidung von Wendepunkten und kritischen Weggabelungen verhält sich die klassische Unterscheidung von notwendigen und hinreichenden Bedingungen für das Eintreten von Ereignissen. Ein Kausalfaktor, ohne dessen Vorliegen die fragliche Folge gar nicht hätte eintreten können, macht aus dem Zeitpunkt seines Wirksamwerdens einen Wendepunkt in dem Sinne, dass ab diesem Zeitpunkt das fragliche Ereignis möglich, aber noch nicht unausweichlich war. Ein Kausalfaktor dagegen, der ein Ereignis unter allen Umständen ausgelöst hätte, macht den Zeitpunkt seines Wirksamwerdens zu einer kritischen Weggabelung in dem Sinne, dass ab diesem Zeitpunkt der Prozessablauf bis zum Eintreten des Ereignisses nicht mehr umkehrbar war. Die erstgenannte Konstellation erfüllt das Kriterium einer notwendigen, die zweite das Kriterium einer hinreichenden Bedingung. Dabei muss das Zustandekommen einer notwendigen Bedingung nicht auf einem einzelnen Kausalfaktor beruhen, vielmehr kann auch die Erfüllung mehrerer notwendiger Bedingungen zusammen für das Eintreten der in Rede stehenden Folge hinreichend sein. Sowohl von notwendigen als auch von hinreichenden Bedingungen unterscheiden sich 'begünstigende Faktoren' (contributing factors). Das sind strukturelle Bedingungen, Ereignisse oder Handlungen, die den analytisch interessierenden Prozessausgang wahrscheinlicher machen und gewissermaßen wie ein Vektor in eine bestimmte Richtung wirken, ohne dass gesagt werden kann, mit welcher Stärke und determinierenden Wirkung. Hilfreich ist die Kategorie des 'begünstigende Faktors' für die Identifizierung insbesondere von Wendepunkten mit schwacher, aber deutlicher kausaler Wirkung oder 'situativer Mechanismen' (siehe unten), die die äußeren Umstände von Handlungen und Unterlassungen prägen, ohne deren Ergebnis festzulegen. Die Kausalanalyse im engeren Sinne konzentriert sich dann auf jene Mechanismen, die für das Eintreten der desaströsen Folgen ursächlich waren. Diese Mechanismen können danach unterschieden werden, ob sie die äußeren Umstände von Handlungen und Unterlassungen geprägt haben, die Handlungen und Unterlassungen selbst oder deren letztendliche Konsequenzen. Handlungssteuernde Mechanismen sind eingebettet in bestimmte begünstigende strukturelle und situative Kontexte oder 'permissive conditions'. Und ob Handlungen oder Unterlassungen tatsächlich 'durchschlagen' und eine bestimmte, mehr oder weniger desaströse Folge auslösen, kann von weiteren individuellen oder strukturellen Faktoren abhängen. Diese Unterscheidung verschiedener Typen kausaler Mechanismen lehnt sich an an das von Peter Hedström und Richard Swedberg vorgestellte und von Peter Hedström und Petri Ylikoski weiterentwickelte Konzept, das zwischen handlungsformierenden, situativen und transformativen kausalen Mechanismen unterscheidet. Abbildung 1: Typologie kausaler Mechanismen. Quelle: Hedström/Ylikoski, 'Causal Mechanisms in the Social Sciences', S.?59 Dem liegt die Prämisse zu Grunde, dass sozialwissenschaftliche Erklärungen einer handlungstheoretischen Mikro-Fundierung bedürfen, also Annahmen über Handlungen oder Unterlassungen von Individuen, die allein in sozialen Systemen als Entscheidungsträger gelten können. Auch bei Hedström und Ylikoski wird unterstellt, dass die eigentlich handlungsformierenden kausalen Mechanismen, für die der nach rechts gerichtete Pfeil an der Basis der oben wiedergegebenen Abbildung steht, in situative Mechanismen eingebettet und durch transformative Mechanismen letztendlich zur Wirkung gebracht werden. Diese dreistufige Unterscheidung dient namentlich auch der Auswertung der im Folgenden vorgestellten Fallanalysen und den darauf fußenden Verallgemeinerungen. Die Falldarstellungen sind nach einem Schema gegliedert, das sich an den hier vorgestellten methodologischen Überlegungen orientiert. Zunächst wird der Fall als solcher charakterisiert. Dazu gehört die Darstellung des Gegenstandes und der im engeren Sinne erklärungsbedürftigen Abläufe. Ein zweiter Schritt ist die ausführliche Darstellung des Gangs der relevanten Ereignisse. In einem dritten Schritt erfolgt dann die eigentliche Fallanalyse, die sich gliedert in die Unterscheidung von Wendepunkten und kritischen Weggabelungen, notwendigen und hinreichenden Bedingungen und der unterschiedlichen Kategorien kausaler Mechanismen.