Verlust, Trauma und Resilienz

Pauline Boss, Ph. D., war Professorin und Clinical Supervisor of Marriage and Family Therapy an der Universität in Minnesota. Unter anderem war sie Ausbilderin der internationalen Einsatztruppe des Roten Kreuzes für ihre Mission in Bosnien-Herzegowina.

Vorwort für die deutschsprachige Ausgabe von A. und B. Hildenbrand
Geleitwort von Carlos E. Sluzki
Vorbemerkung
Der Aufbau des Buches
Der Kreis schließt sich
Einführung: Verlust und Ambiguität
Die kontextuelle Perspektive
Uneindeutiger Verlust und traumatischer Stress
Das Konzept des uneindeutigen Verlusts
Die Geschichte der Konzeptentwicklung
Die konzeptuelle Basis: Stress und Resilienz
Die therapeutische Ausbildung
Weiterer Forschungsbedarf
Fazit
Teil I Das Konzept des uneindeutigen Verlusts
1 Die Wahlfamilie
Die Wahlfamilie als Stress- und Resilienzfaktor
Wahlfamilie und kulturelle Vielfalt
Theoretische Annahmen
Ambiguität bezüglich Abwesenheit und Anwesenheit
Fazit
2 Trauma und Stress
Das therapeutische Repertoire erweitern
Stress und Trauma
Die Notwendigkeit familientherapeutischer Ansätze in der PTBS-Behandlung
Die Notwendigkeit familientherapeutischer Ansätze
in der Stressbearbeitung nach belastenden Ereignissen ( Sbe )
Behandlung und Intervention
3 Resilienz und Gesundheit
Definitionen
Die Geschichte des Resilienzbegriffs und neuere Forschungen
Resilienz kann auch zum Problem werden
Leitfaden für Therapie und Prävention
Fallbeispiel
Teil II Therapeutische Ziele im Umgang mit uneindeutigem Verlust
4 Sinn zuschreiben
Die Suche nach Sinn
Die Phänomenologie des Sinns
Wie finden Menschen Sinn?
Was hindert Menschen daran, Sinn zu finden?
Therapiemethoden und Wege zum Sinn
Fazit
5 Beherrschbarkeit relativieren
Was versteht man unter Beherrschbarkeit?
Theoretischer Hintergrund
Wie kann das Gefühl der Beherrschbarkeit relativiert werden?
Wann muss das Gefühl der Beherrschbarkeit relativiert werden?
Therapiemethoden und Wege zu einem moderaten Gefühl
der Beherrschbarkeit
Fazit
6 Identität neu definieren
Identität und uneindeutiger Verlust
Die soziale Konstruktion als theoretischer Hintergrund
Was fördert die Neudefinition der Identität?
Was verhindert die Neudefinition der eigenen Identität?
Therapiemethoden und Wege zur veränderten Identität
Fazit
7 Ambivalenz als etwas Normales begreiflich machen
Ambiguität und Ambivalenz
Zusammenhang zwischen normaler Ambivalenz und Resilienz
Theoretischer Hintergrund
Was hilft, Ambivalenz als etwas Normales zu begreifen?
Was hindert daran, Ambivalenz als etwas Normales zu begreifen?
Therapiemethoden und Wege, Ambivalenz als etwas Normales begreiflich zu machen
Fazit
8 Bindung revidieren
Bindung und Ambiguität
Theoretische Überlegungen zu Umfeldproblemen und Kontext
Was fördert die Revision der Bindung?
Was behindert die Revision der Bindung?
Therapiemethoden und Wege zur Bindungsrevision
Fazit
9 Hoffnung für sich entdecken
Hoffnung und uneindeutiger Verlust
Theoretischer Hintergrund
Wann hilft Hoffnung?
Wann behindert Hoffnung?
Therapiemethoden und Wege zur Hoffnung
Fazit
Epilog: Das Selbst des Therapeuten
Der Ausgangspunkt
Ambiguität und Verlust besser aushalten können
Fazit
Dank
Anmerkungen
Literatur
Register

Vorwort für die deutschsprachige Ausgabe von Astrid und Bruno Hildenbrand Im März 2008 vermeldet der Suchdienst des Deutschen Roten Kreuzes (DRK) auf seiner Internetplattform: »60 Jahre nach dem Ende des Zweiten Weltkriegs sind 1,3 Millionen Vermisstenschicksale noch immer nicht geklärt. Pro Jahr gehen weiterhin bis zu 2000 völlig neue Anfragen nach dem Verbleib von Angehörigen oder Freunden aus der Zeit des Zweiten Weltkriegs (...) ein .« Im Mai 2007 ist in einer großen Tageszeitung zu lesen: »Am 1. April dieses Jahres galten 1653 Kinder und Jugendliche in Deutschland als vermisst. So steht es in der Bund-Länder-Datei des Bundeskriminalamts. Jeden Tag werden dort bis zu 300 Fahndungen neu erfasst oder gelöscht« (Frankfurter Allgemeine Zeitung 26. 05. 07). Im Juni 2007 lautet eine Überschrift in einer Lokalzeitung: »Koma- Patient wacht nach 19 Jahren wieder auf: Die Ehefrau des 65-Jährigen glaubte bis zuletzt an die Genesung ihres Mannes« (Oberhessische Presse 05. 06. 07). Im Oktober 2007 wird ebenfalls in der Tagespresse über den Umgang mit dem seelischen Leiden vieler der rund einer Million derzeit in Deutschland lebender Flüchtlinge berichtet: »Viele Flüchtlinge haben in ihrer Heimat Unaussprechliches erdulden müssen (...) Ist es schon heikel genug, zu diesen hierzulande schwer vorstellbaren Gewaltszenarien Zugang zu finden, so tritt in der Therapie der Flüchtlingsopfer als weitere Schwierigkeit ihr zum Teil gänzlich anderer kultureller und politischer Hintergrund hinzu (...) Wenn etwa eine Frau aus dem Kosovo von den abendlichen ?Besuchen' des vor ihren Augen getöteten Bruders erzählt, verleitet dies womöglich dazu, an eine Schizophrenie zu denken (...) Beim Umgang mit Patienten aus diesem Kulturkreis (...) erfährt man indes, dass es sich dort um einen typischen Topos im Rahmen eines noch nicht abgeschlossenen Trauerprozesses handelt« (Frankfurter Allgemeine Zeitung 31. 10. 07). Mit diesen Themen befasst Pauline Boss sich in ihrem Buch »Verlust, Trauma und Resilienz «. Dieses Werk ist eine Etappe auf einem langen Weg, der Anfang der 1970er Jahre mit einer Untersuchung von Familien begann, deren Angehörige als Soldaten im Vietnamkrieg vermisst wurden und die unter diesem »uneindeutigen Verlust« litten, und dann weitergeführt wurde mit einer Übertragung dieses Konzepts auf die Situation von Familien, die demenz- und alzheimerkranke Angehörige haben und eine andere Art von Uneindeutigkeit erfahren. Erweitert wird dieses Konzept nun um eine neue Perspektive: die der Resilienz nämlich. Pauline Boss hat nicht nur mit geschultem soziologischem Blick das Konzept des »uneindeutigen Verlusts« entwickelt und das Verbindende dieses Ansatzes über unterschiedliche Ereignisse, Bevölkerungsgruppen und Kulturen hinweg erkannt, sondern auch als Therapeutin daraus ein wirksames, interkulturell angelegtes Behandlungskonzept gemacht. In der therapeutischen Arbeit mit Hinterbliebenen der Opfer von Ereignissen wie den Bombenattentaten in Oklahoma City, den Anschlägen auf das World Trade Center in New York und der Tsunamikatastrophe in Südostasien sowie mit Betroffenen von Kriegen und ethnischen Säuberungen wie etwa im früheren Jugoslawien, d. h. mit Menschen, die zutiefst traumatisiert waren und ihr weiteres Leben nicht mehr zufrieden stellend gestalten konnten, hat sich erwiesen, wie fruchtbar das Konzept des »uneindeutigen Verlusts« ist. Pauline Boss suchte konsequent nach einer Antwort auf die Frage, weshalb solchermaßen traumatisierte Menschen über ihren Verlust nicht »hinwegkommen«, und fand sie in dem in allen Fällen gleichen Phänomen: dass nämlich die Betroffenen an einem unaufgeklärten und häufig nie aufzuklärenden Verlust litten. Die Hinterbliebenen hatten keinen »Beweis« dafür, dass der geliebte Mensch tatsächlich tot war. Sie klammerten sich an den früheren Status quo und konnten deshalb nicht nach vorne schauen. Allerdings ist Pauline Boss in ihrer therapeutischen Praxis auch unzähligen Menschen begegnet, die Angehörige durch eher »alltägliche« Geschehnisse wie Scheidung, Adoption, Tod oder Krankheit verloren haben und diesen Verlust nicht verarbeiten konnten. Doch, so die Beobachtung der Autorin, es gab unter den Betroffen auch immer Menschen, die nach Verlust und Trauma ihrem Leben wieder einen Sinn geben und hoffnungsvoll in die Zukunft blicken konnten. Solche Menschen nennt Pauline Boss » resilient «. Sie übernimmt damit einen Begriff, der von der Psychologin Emmy Werner entwickelt wurde, die über 30 Jahre hinweg einen Jahrgang (den von 1955) von Kindern beobachtet hat, die auf der hawaiischen Insel Kauai aufwuchsen und unter äußerst belastenden Lebensbedingungen zu leiden hatten. Ein Drittel dieser Kinder entwickelte sich zu kompetenten und selbstbewussten Erwachsenen, und Emmy Werner stellte sich die Frage, was es war, das diesen Kindern trotz anfänglich widriger Lebensumstände half, einen guten Weg ins Leben zu finden. Die schützenden Momente, die Emmy Werner sowohl im Kind selbst, in seiner Familie und im Verwandtschaftssystem wie auch in seinem Umfeld identifizierte, bezeichnet sie als Faktoren der Resilienz - und aufgrund ihrer Resilienz waren diese Kinder in der Lage, flexibel und elastisch mit ihren Belastungen fertig zu werden. Es kommt aber noch etwas hinzu: Emmy Werner konnte zeigen, dass Menschen, die einmal kritische Lebenssituationen bewältigt haben, sich mit weiteren belastenden Ereignissen besser auseinandersetzen und mit diesen angemessener umgehen können. Demnach wachsen und lernen Individuen und Familien, möglicherweise auch Gemeinschaften, durch die Krisenbewältigung und gedeihen nicht nur trotz, sondern gerade wegen widriger Umstände. Wenn Pauline Boss ihr Konzept des »uneindeutigen Verlusts« um die Perspektive der Resilienz erweitert, lenkt sie den Blick auch auf die Stärken und Ressourcen, auf die Individuen, Paare und Familien zurückgreifen oder die sie entwickeln können, wenn sie mit uneindeutigen und nicht aufzuklärenden Verlusten, wie sie eingangs erwähnt werden, konfrontiert sind. Ihr Umgang mit dem Resilienzbegriff ist kritisch (»echte Resilienz ist mehr als stoisches Durchhalten und endloses Anpassen«, S. 100) und ebenso differenziert, wie Emmy Werner und Kolleginnen ihn angelegt haben. Der Autorin geht es nicht einfach darum, erlittenen Traumatisierungen verbliebene Autonomiepotenziale entgegenzusetzen; denn Resilienz ist nicht additiv zu sehen, sondern interaktionistisch: Menschliche Entwicklung geht im Wechselspiel von Stärken und Schwächen vonstatten. Und Pauline Boss weist auf einen weiteren wichtigen Aspekt hin: » Resilient sein heißt lernen, mit unbeantworteten Fragen zu leben« (S. 85). Damit gibt sie den Anstoß zu einem grundlegenden Perspektivenwechsel sowohl bei der Analyse von Verlust- und Traumaerfahrungen als auch im Rahmen der therapeutischen Praxis. Pauline Boss gibt ihre Erkenntnisse erfolgreich in der Aus- und Weiterbildung von Therapeuten und Therapeutinnen weiter und überprüft sie stets an ihrer eigenen facettenreichen therapeutischen Arbeit. Die Prinzipien ihres Konzepts sieht sie jedoch nicht nur als hilfreiches Instrument in der therapeutischen Arbeit mit traumatisierten Menschen, sondern auch als Schlüssel zum Aufspüren uneindeutiger Verluste und von Resilienzpotenzialen im eigenen Leben von Therapeutinnen und Therapeuten. Die zentrale Botschaft dieses Buches lautet: Man sollte Uneindeutigkeit nicht zu beseitigen versuchen (da sie sich meistens nicht beseitigen lässt), sondern lernen, sie zu akzeptieren und aus ihr Stärke zu beziehen. In einer Welt, in der Uneindeutigkeiten und Ambivalenzen zunehmend zum Alltagsleben gehören, behandelt Pauline Boss in diesem Buch ein Thema, das alle angeht. Vorbemerkung (von Pauline Boss) Vor fünf Jahren habe ich das Konzept des uneindeutigen Verlusts ( ambiguous loss ) - eines Verlusts, der nicht eindeutig ist und nicht abgeschlossen werden kann - der Allgemeinheit vorgestellt (Boss 2000). Heute befasse ich mich mit der praktischen Anwendung dieses Konzepts. Ich gehe von der theoretischen Prämisse aus, dass der uneindeutige Verlust die zermürbendste Art von Verlust ist, die Menschen erleben können. Er kann nicht aufgelöst werden und führt bei den Betroffenen langfristig zur Verunsicherung darüber, ob die vermisste Person überhaupt noch Teil der Paar beziehung ist oder zur Familie gehört. Wenn ein Mensch stirbt, wird der Verlust offiziell bestätigt, und mit Trauerritualen kann man sich von dem Verstorbenen verabschieden. Bei einem uneindeutigen Verlust gibt es diese Markierungspunkte nicht. Die fortbestehende Ambiguität blockiert die kognitive Verarbeitung des Verlusts, den Umgang mit ihm und die Suche nach seinem tieferen Sinn, und sie bringt den Trauerprozess zum Stillstand (Boss 2000, 2004a). Das Konzept des uneindeutigen Verlusts gründet auf jahrzehntelanger Forschung und der Arbeit von Therapeuten und Therapeutinnen*, die durch Krieg, Terrorismus, Naturkatastrophen, chronische Krankheiten und Behinderungen traumatisierte Familien behandelt haben. Es ist durch meine eigene jahrzehntelange klinische Arbeit mit Paaren und Familien sowie durch meine persönlichen Erfahrungen mit uneindeutigen Verlusten verfeinert worden. In den frühen 1970er Jahren führte ich im Auftrag des Center for Prisoner of War Studies am Naval Health Research Institute in San Diego Interviews mit Ehefrauen von Piloten durch, die im Vietnamkrieg und im Krieg in Südostasien vermisst waren. 1989 kam ich in Kontakt mit Psychologen, die von ihrer Arbeit mit Opfern des schweren Erdbebens in Armenien und dem angrenzenden Aserbaidschan ausgelaugt waren. Nach den Überschwemmungen im Red River Val ley im oberen Teil des Mittleren Westens der USA im Jahr 1997 sprach ich mit Therapeuten und Verantwortlichen in den dortigen Gemeinden und hatte zahlreiche Gelegenheiten, mich mit Familien von Armeebediensteten, Rehabilitationsberatern, Seelsorgern und medizinischen Fachleuten über das Phänomen des uneindeutigen Verlusts und über Traumatisierung zu unterhalten. Nach den Terroranschlägen vom 11. September 2001 in New York arbeitete ich auf Bitte von Gewerkschaftsführern mit New Yorker Therapeuten und Therapeutinnen zusammen, um gemeinsam Interventionen für Familien von Vermissten zu entwickeln. Bis heute bilde ich Therapeuten für diese Art von Arbeit aus. Auf Bitte des Internationalen Komitees vom Roten Kreuz (IKRK) bereitete ich Therapeuten und Gemeindeverantwortliche im Kosovo auf ihre Arbeit mit den fast 4000 Familien vor, die seit der ethnischen Säuberung in den späten 1990er Jahren immer noch Angehörige vermissten. In meiner eigenen Praxis arbeite ich seit 1974 mit Einzelpersonen, Paaren und Familien, von denen die meisten mit uneindeutigen Verlusten konfrontiert waren: weil sie eine/n depressive/n Partner/in, eine/n an Alzheimer-Krankheit leidende/n Mutter/ Vater, ein geistig behindertes Kind, einen suchtkranken oder chronisch psychisch kranken Angehörigen hatten. In all den Jahren meiner therapeutischen Tätigkeit habe ich großen Respekt vor den vielen Menschen entwickelt, die mit einem uneindeutigen Verlust leben, für den es keine Lösung gibt. Sie haben mir beigebracht, was Resilienz bedeutet. Insgesamt ist mir klar geworden, dass das Leiden an einem uneindeutigen Verlust eine Beziehungsstörung darstellt und keine individuelle Pathologie ist. Daraus folgt die Erkenntnis, dass familienbezogene und gemeinschaftsbasierte Interventionen bei den Betroffenen auf weniger Widerstand stoßen und von daher wirksamer sind als Einzeltherapien. Es sollte nicht überraschen, dass Familien in einer Situation, in der Angehörige verschwinden, sich nach Zusammengehörigkeit sehnen. Sie wehren sich gegen eine Therapie, die mit einer weiteren Trennung von geliebten Menschen verbunden ist. Wenn nämlich die Mitglieder einer Familie zwecks Einzeltherapie voneinander getrennt werden, kann dies das Trauma eines uneindeutigen Verlusts noch verstärken. Das vorliegende Buch wendet sich an Ärzte, Therapeuten und Berater und möchte sie mit dem Konzept des uneindeutigen Verlusts, mit den Auswirkungen des Verlusts auf Resilienz und Gesundheit und mit den Leitlinien für entsprechende Interventionen vertraut machen. Konkrete Handlungsanweisungen werden nicht gegeben, dafür aber Gedankenspiele und therapeutische Grundsätze für die unterschiedlichsten Anforderungen dargelegt. Auf dieser Basis ist es möglich, Interventionen individuell zu gestalten und sie der kulturellen Vielfalt der heutigen Klientenschaft anzupassen. In diesem Buch verschmelze ich familienzentrierte Ansätze, wie sie von den Wegbereitern der Familientherapie ( Framo 1972) vertreten werden, und gemeinschaftsbasierte Ansätze (Landau & Saul 2004; Speck & Attneave 1973) mit soziologischen, psychologischen und familientherapeutischen Modellen. Soziologische und systemische Ansätze, die auf den Beziehungsaspekt fokussieren, sind hilfreich in Fällen, in denen Hinterbliebene bzw. Betroffene mit der durch eine Katastrophe eingetretenen physischen Abwesenheit von Angehörigen oder mit der durch einen chronischen Zustand - z. B. traumatische Kopfverletzung, Alzheimer-Krankheit, psychische Krankheit und Suchterkrankung - bedingten mentalen Abwesenheit geliebter Menschen konfrontiert sind. Familienzentrierte und gemeinschaftsbasierte Interventionen können ferner die Resilienz von Paaren und Familien stärken, die aufgrund von Einwanderung, Migration oder Ausgrenzung sowie aufgrund von Scheidung, Wiederverheiratung, Adoption oder aufgrund der Unterbringung von Angehörigen in Heimen einen uneindeutigen Verlust erleiden. Wenn der uneindeutige Verlust zu einem behandlungsbedürftigen Trauma wird, versagt die Einzeltherapie. Familientherapeutische und gemeinschaftsbasierte Interventionen sind prinzipiell keine neuen Ansätze, aber in den Bereichen Traumabehandlung und Resilienzsteigerung haben sie sich noch nicht etabliert. Es ist zwar bekannt, dass durch das Trauma eines uneindeutigen Verlusts oftmals die zwischenmenschlichen Beziehungen beeinträchtigt sind, aber erst allmählich wird in der Fachliteratur und im Ausbildungsfeld dieser beispiellose Verlusttypus diskutiert. Den Blick für dieses Thema sucht man vielleicht sogar bei erfahrenen Therapeuten vergebens. Aus eigener Erfahrung weiß ich, dass man das Leiden an einem uneindeutigen Verlust bei anderen Menschen nicht erkennen kann, solange man seine eigenen uneindeutigen Verluste nicht durchschaut hat. In meinem Fall waren die uneindeutigen Verluste bedingt durch Einwanderung, Suchtkrankheit, Scheidung und alternde Eltern. Manche Familien erleiden uneindeutige Verluste aufgrund weitaus katastrophalerer Ereignisse wie z. B. durch Genozid, Sklaverei, Holocaust, mysteriöses Verschwinden von Angehörigen, Alzheimer-Krankheit oder psychische Erkrankungen. Verluste, die nicht geklärt oder bestätigt werden können und voller Mehrdeutigkeiten sind, werden zu einem Trauma; doch Betroffene können in der Gemeinschaft mit anderen über ihr Trauma sprechen und auf diesem Wege einen Sinn darin finden und neue Hoffnung schöpfen. Ein Kollege sagte, nachdem er über seine persönlichen Erfahrungen nachgedacht hatte: »Es ist zwar nicht leicht, aber eine unhaltbare Situation kann auf unbestimmte Zeit beibehalten werden. Ich kann das Nichtwissen aushalten .« [...]