Pflegeberichte professionell schreiben (eBook)

Vorwort 5
Inhaltsverzeichnis 7
Über die Autorin 10
Abkürzungen 12
1: Rechtliche Grundlagen zur Pflegedokumentation 13
2: Vorgaben bzw. Voraussetzung zur Pflegedokumentation 15
2.1 Anforderungen an die Pflegedokumentation allgemein 16
2.2 Arbeitshilfe Pflegedokumentation 16
2.3 Richtlinien für die Pflegedokumentation 18
2.3.1 Allgemeine Richtlinien für die Dokumentation in handschriftlicher Form 18
2.3.2 Allgemeine Richtlinien für die durch Informationstechnologie gestützte Dokumentation 19
2.4 Abkürzungen 20
3: Vorgaben bzw. Voraussetzungen für Pflegeberichtseinträge 21
3.1 Bedeutung und Zweck des Pflegeberichts 22
3.2 Wer tätigt Pflegeberichtseinträge? 22
3.3 Zeitpunkt, Häufigkeit und Art der Pflegeberichtseinträge 23
3.3.1 Zeitpunkt (wann) 23
3.3.2 Häufigkeit (wie oft) 23
3.4 Inhalte von Pflegeberichtseinträgen 25
3.5 Wahrnehmung/Beobachtung 26
3.5.1 Wahrnehmung 26
Formen der Wahrnehmung 27
3.5.2 Beobachtung 27
Beobachtung mit den Sinnesorganen der Pflegepersonen 29
3.6 Aufbau von Pflegeberichtseinträgen 34
3.6.1 FOKUS®-Dokumentation: 34
4: Aussagekraft von professionellen Pflegeberichtseinträgen 35
4.1 Knappes, sachliches und wertfreies Schreiben 35
4.2 Erstellung professioneller Pflegeberichtseinträge 37
4.3 Evaluation vs. Pflegeberichtseinträge 42
4.3.1 Evaluation 42
4.3.2 Formulierungsbeispiele für mögliche Zielevaluationen 45
4.3.3 Anpassung der Pflegediagnose nach Soll-Ist-Abgleich 49
4.3.4 Zielevaluation vs. Pflegeberichtseinträge 50
5: Im Pflegebericht zu dokumentierende Inhalte 52
5.1 Aufnahme/Übernahme 53
5.2 Laufende Pflegeberichtseinträge 54
5.2.1 Abweichungen in der Pflegeplanung 54
5.2.2 Ablehnung von Interventionen 56
5.2.3 Pflegeberichtseinträge während des Pflege- und Behandlungsprozesses 57
5.3 Entlassung/Transfer 60
6: Nicht in den Pflegebericht aufzunehmende Informationen 62
6.1 Floskeln und Doppeldokumentationen 62
6.2 Unpassende unklare Formulierungen 65
7: Formulierungshilfen anhand pflegerelevanter Situationen in allen Settings 71
7.1 LA „Für Sicherheit sorgen“ 72
7.1.1 Hautveränderung 72
7.1.2 Schmerzen 74
7.1.3 Orientierung 75
7.2 LA „Essen und Trinken“ 76
7.3 LA „Sich sauberhalten und kleiden“ 77
7.4 LA „Sich bewegen“ 78
7.4.1 Normalzustand Bewegung ? Beschreibung 79
7.4.2 Körperhaltung 79
7.4.3 Gang, Gangbild und Gangunsicherheiten 80
7.4.4 Bewegungskoordination 81
7.5 LA „Ausscheiden“ 83
7.6 LA „Regulation der Körpertemperatur“ 84
7.7 LA „Kommunizieren“ 86
7.8 LA „Schlafen“ 87
7.9 LA „Atmen“ 90
7.10 LA „Sinn finden“ und „Sich beschäftigen“ 92
8: Beschreibung von Verhalten/Äußerungen in bestimmten Situationen 94
8.1 Spezifizierung von Überbegriffen 94
9: Übungsbeispiele für mögliche Pflegesituationen 98
9.1 Akutstationäres Setting (konservative Abteilung) 98
9.2 Akutstationäres Setting (operative Abteilung) 103
9.3 Intensivbereich 108
9.4 Langzeitpflege 111
9.5 Mobile Dienste ? Hauskrankenpflege 117
10: Qualitätssicherung Pflegebericht 119
10.1 Nachhaltige Verbesserung der Schreibweise der Pflegeberichtseinträge 119
10.2 Settingspezifische Formulierungen im Team 120
10.3 Qualitätssicherung des Pflegeberichts durch Fallbesprechungen 123
10.3.1 Ziele von Fallbesprechungen 124
10.3.2 Rahmenbedingungen von Fallbesprechungen 124
10.3.3 Ablauf von Fallbesprechungen 126
Literatur 129
Direkt zitierte Literatur 129
Weitere Literatur 130
Internetpublikationen 130
Stichwortverzeichnis 132