1 Atopische Dermatitis

Wolf-Henning Boehncke

1.1 Steckbrief

Die atopische Dermatitis ist eine chronisch-rezidivierend verlaufende Entzündungsreaktion. Sie beginnt oft in der Kindheit und persistiert zum Teil bis ins hohe Erwachsenenalter. Ursächlich ist neben einer auf Mutationen von Strukturproteinen der Epidermis zurückzuführenden Störung der Hautbarriere eine gesteigerte TH2-Immunantwort. Während im Kindesalter oft das Gesicht und die Streckseiten der Extremitäten betroffen sind, finden sich Ekzeme bei Jugendlichen und Erwachsenen eher auf den Beugeseiten. Leitsymptom ist der massive Juckreiz. Rhinoconjunctivitis allergica und allergisches Asthma bronchiale sind wichtige Komorbiditäten. Therapeutisch werden neben konsequenter Basispflege topische und systemische Glukokortikosteroide und Calcineurin-Inhibitoren sowie Fototherapien, Biologika und Janus-Kinase-Inhibitoren eingesetzt.

1.2 Aktuelles

• Es wird diskutiert, inwieweit die Pathogenese der atopischen Dermatitis sich in unterschiedlichen ethnischen Gruppen unterscheidet. Allerdings scheint eine starke TH2-Immunantwort in allen untersuchten Gruppen eine zentrale Rolle zu spielen.

• Aktuell werden – basierend auf einem besseren Verständnis der Pathogenese – in schneller Folge sowohl Biologika als auch Janus-Kinase-Inhibitoren zur Behandlung der atopischen Dermatitis zugelassen, welche neben einer verbesserten Wirksamkeit auch ein vorteilhaftes Sicherheitsprofil aufweisen. Somit erscheinen zukünftig langfristige Erhaltungstherapien für schwer betroffene Patienten sinnvoll und möglich.

1.3 Synonyme

atopisches Ekzem; Neurodermitis

1.4 Keywords

Filaggrin; TH2-Lymphozyten; IL-4, IL-13, IL-31; TSLP (Thymic Stromal Lymphopoietin); nummuläres Ekzem; Lichen vidal; Lichen simplex chronicus; Erythrodermie; Superinfektion; Eczema herpeticatum; Rhinoconjunctivitis allergica; Asthma bronchiale; Ciclosporin; Tacrolimus; Pimecrolimus; Pruritus; Dennie-Morgan-Falte; Hertoghe-Zeichen; Keratosis pilaris; weißer Dermografismus; ICD10:L20.9

1.5 Definition

• Die atopische Dermatitis ist eine genetisch determinierte, multifaktorielle, chronisch-rezidivierend verlaufende Entzündungsreaktion. Ursächlich sind eine gestörte Barrierefunktion der Haut, bedingt durch Mutationen in Strukturproteinen wie Filaggrin, sowie eine gesteigerte TH2-Immunantwort ▶ [1].

1.6 Epidemiologie

1.6.1 Häufigkeit

• Die weltweite Prävalenz wird auf 15–20% bei Kindern und ca. 10% bei Jugendlichen und Erwachsenen geschätzt.

1.6.2 Altersgipfel

• Der Krankheitsbeginn liegt meist im Kindesalter. Neumanifestationen kommen vereinzelt jedoch auch im höheren Erwachsenenalter vor.

1.6.3 Geschlechtsverteilung

• Frauen und Männer sind in etwa gleich häufig betroffen.

1.6.4 Prädisponierende Faktoren

• Die Bedeutung einer genetischen Disposition wird durch die häufig positive Familienanamnese unterstrichen.

• Die atopische Dermatitis ist in Industrieländern besonders häufig, was u.a. auf Umweltfaktoren wie Luftverschmutzung zurückgeführt wird.

1.7 Ätiologie und Pathogenese

• Früher wurden die sog. „Outside-in-Hypothese“ und die sog. „Inside-out-Hypothese“ als einander ausschließende Konzepte diskutiert. Das aktuelle pathogenetische Modell der atopischen Dermatitis sieht diese als einander ergänzende Szenarien einer umfassenden Theorie ( ▶ Abb. 1.1).

• Kernstück der „Outside-in-Hypothese“ ist die Annahme einer gestörten Barrierefunktion der Haut. Tatsächlich finden sich bei bis zur Hälfte kaukasischer Patienten Mutationen im Filaggrin-Gen. Filaggrin ist ein in der Epidermis exprimiertes Strukturprotein, welches bei der Produktion hydratisierender Faktoren sowie der extrazellulären Lipidmatrix eine wichtige Rolle spielt.

  • Die Filaggrin-Gen-Mutationen erklären den bei Patienten messbar erhöhten transeidermalen Wasserverlust und die daraus resultierende Trockenheit der Haut.

  • Die fehlenden Lipide wiederum erklären über die verminderte Produktion antimikrobieller Faktoren ein im Vergleich zu Gesunden verändertes kutanes Mikrobiom.

  • Dies ist wahrscheinlich die Ursache für die bei atopischer Dermatitis häufig auftretenden Superinfektionen.

  • Schließlich kommt es aufgrund der erhöhten Penetration von Allergenen in und durch die Haut leichter zu Sensibilisierungen und Kontaktallergien.

  • Die gestörte Barrierefunktion der Haut erklärt auch, warum diverse Umweltfaktoren eine Exazerbation der atopischen Dermatitis bewirken können. Zu diesen aggravierenden Faktoren zählt u.a. die Luftverschmutzung.

• Im Zentrum der „Inside-out-Hypothese“ steht die Annahme, das jedweder Triggerfaktor auf ein gestörtes zelluläres Immunsystem trifft, in dem fehlregulierte TH2-Lymphozyten die resultierende Immunantwort dominieren.

  • Zu den Schlüsselzytokinen bei atopischer Dermatitis zählen:

    • IL-4 und IL-13, welche die Entzündung propagieren

    • IL-31 und TSLP (Thymic Stromal Lymphopoietin), die Juckreiz verursachen

    • IL-22, welches die Hautbarriere schädigt

  • Diese Zytokine vermitteln ihre Signale über Rezeptoren in das Zellinnere, wo eine Signaltransduktionskaskade in Gang gesetzt wird, welche Janus-Kinasen (JAK; speziell JAK-1) und STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription) umfasst, welche schließlich zur Aktivierung der Zielgene der proinflammatorischen Zytokine führen ( ▶ Abb. 1.2).

1.8 Klassifikation und Risikostratifizierung

• Folgende Einteilungen können vorgenommen werden:

  • Schweregrad: Zur Messung der Krankheitsschwere werden verschiedene Instrumente eingesetzt, von denen der EASI (Eczema Area and Severity Index) und der SCORAD (SCOring Atopic Dermatitis) besonders weit verbreitet sind ▶ [2]. Ergänzend können Fragebögen zur Erfassung der Lebensqualität (z.B. der Dermatology Life Quality Index/DLQI) oder visuelle Analogskalen (VAS) verwendet werden. Alternativ ist eine Globaleinschätzung durch den Arzt bzw. Patienten (PGA – Physician bzw. Patient Global Assessment) möglich.

    • milde atopische Dermatitis: EASI ≤7; SCORAD ≤25

    • mittelschwere atopische Dermatitis: EASI 22–50; SCORAD 26–50

    • schwere atopische Dermatitis: EASI >50; SCORAD >50

  • in Abhängigkeit von der Pathogenese:

    • intrinsische Form (Immunglobulin E normwertig)

    • extrinsische Form (erhöhte Immunglobulin-E-Werte)

  • in Abhängigkeit vom Manifestationsalter:

    • „Late-Onset“, d.h. im höheren Erwachsenenalter

  • klinische Sonderformen definiert:

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