1 Allgemeines zur internistischen Stationsarbeit

1.1 Anamnese

1.1.1 Voraussetzungen

• Alle mobilen, nicht beteiligten Personen sollten das Patient*innenzimmer verlassen (ideal: Untersuchungsraum).

• Bei desorientierten oder bewusstseinsgestörten Patient*innen ergänzende Fremdanamnese erheben.

1.1.2 Durchführung

• Ablauf:

  • jetzige Anamnese: Aktuelle Beschwerden, die zur Krankenhausaufnahme führten:

    • Seit wann? Ähnliche Beschwerden früher?

    • bei Schmerzen: Lokalisation und Ausstrahlung, Intensität, Charakter (z. B. stechend, dumpf, brennend), Dauer, Verlauf (z. B. kontinuierlich, kolikartig).

    • Zusammenhang mit bestimmten Tätigkeiten: z. B. Belastung, Ruhe, Essen, Schlafen.

  • Patient*innen-Eigenanamnese: Frühere/chronische Erkrankungen, Operationen, andere aktuelle Beschwerden, die primär nicht mit der stationären Aufnahme im Zusammenhang stehen, Risikokrankheiten (z. B. Diabetes mellitus)

  • Familienanamnese: Krankheiten und Todesursachen Verwandter

  • vegetative Anamnese:

    • Appetit, Durst

    • Gewichtsverlauf (Gewichtsabnahme gewollt – ungewollt?)

    • Fieber, Schweiß, Nachtschweiß (= nächtliches Schwitzen über längere Zeit, oft so stark, dass Schlafanzug und Betttuch durchnässt werden)

    • Husten, Auswurf (Menge, Farbe)

    • Miktion: Nykturie, Polyurie, Harnträufeln, Inkontinenz, Schmerzen

    • Verdauung: Stuhlfrequenz, -konsistenz, -farbe

    • Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel

    • Gynäkologische und Sexualanamnese.

  • Allergien: bekannte Allergien, (unklare) Hautveränderungen, Heuschnupfen?

  • Medikamentenanamnese: Dauer- und Bedarfsmedikation, genaue Mengenangaben

  • Genussmittelanamnese (Risikofaktoren!): Alkohol, Drogen, Nikotin. Dabei möglichst genaue Mengenangaben, bei Raucher*innen in „pack year“ = Dauer des Rauchens in Jahren × Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenschachteln.

  • soziale Anamnese:

    • Beruf (körperliche und psychische Belastungen), Ruhestand (seit wann?)

    • Freizeit (Hobbies, soziale Aktivitäten)

    • Bezugspersonen (Familie, Freunde)

    • häusliche Versorgung, Hilfen (z. B. ambulanter Pflegedienst, Fernküche, Hausnotruf)

  • Patientenverfügung/Vorsorgevollmacht: vorhanden? Gewünschte Kriseninterventionen? (Intensivtherapie, Intubation, Reanimation: ja/nein); Eintrag in die Krankenakte. Falls hierüber in der Aufnahmesituation Unsicherheit besteht, bei nächster passender Gelegenheit besprechen.

1.2 Körperliche Untersuchung

1.2.1 Voraussetzungen

• Wie bei der Anamnese sollten alle mobilen, nicht beteiligten Personen das Patient*innenzimmer verlassen (ideal: Untersuchungsraum).

• Patient*innen sollten bis auf die Unterhose entkleidet sein (der erforderliche Zeitaufwand „amortisiert“ sich bei der Untersuchung).

• Untersucher*innen finden mit der Zeit ihren eigenen individuellen systematischen Untersuchungsgang. Damit nichts übersehen wird, sollte dieser möglichst auch bei Notfallpatient*innen oder bei scheinbar klarer Diagnose beibehalten werden.

1.2.2 Internistische Untersuchung

• Beachte: Zeitlich effektiv und v. a. bei immobilen Patient*innen wenig belastend ist ein Untersuchungsablauf unter Berücksichtigung der Körperregionen (nicht der Organsysteme) sowie der verwendeten Untersuchungsutensilien, z. B. nach folgendem Schema einer orientierenden internistischen Untersuchung.

• Allgemeinbetrachtung: ▶ Bewusstseinszustand, Allgemein- und Ernährungszustand, Körperhaltung, Gangbild, Sprache, ▶ Hautveränderungen etc.

• Kopf:

  • Gesichtsform: z. B. Fazialisparese?

  • Augen: Konjunktiven, Motilität, Pupillenweite

  • Druck- und Klopfschmerzhaftigkeit der Nasennebenhöhlen und Nervenaustrittspunkte?

  • Zunge herausstrecken lassen: Abweichung Farbe, Feuchtigkeit?

  • Diagnostiklampe und Mundspatel: Inspektion der Mundhöhle und des Rachens, Foetor? Überprüfung der Pupillenreaktion.

• Hals:

  • Inspektion: Obere Einflussstauung? Sichtbare Struma?

  • Palpation: Lymphknoten, Inspektion und Palpation der Schilddrüse

  • Beweglichkeit: ▶ Meningismus?

• Thorax, Abdomen (in Rückenlage):

  • Inspektion: Form, Beweglichkeit bei Atemexkursionen, Hautveränderungen

  • Palpation: Mammae, Herzspitzenstoß, Abdomenpalpation (Bauchdeckenkonsistenz, Resistenzen, Druckschmerz, Abwehrspannung, Leber und Milz)

    • Leberpalpation ( ▶ Abb. 1.1): von der rechten Patient*innenseite aus die untersuchende Hand im Bereich der vermuteten unteren Lebergrenze (normalerweise in der Medioklavikularlinie = MCL am Rippenbogen) ca. 2 cm in die Bauchdecke eindrücken und die Patientin/den Patient langsam einatmen lassen (Leber bewegt sich nach unten gegen die palpierenden Finger). Ggf. wenige cm entfernt wiederholen. Beurteilung: weich/hart, glatt/knotig, Druckempfindlichkeit, Größenbestimmung: Abstand zum oberen Perkussions- oder Kratzauskultationsrand (s. u.) in der MCL (normal: ca. 12 cm).

    • Milzpalpation ( ▶ Abb. 1.1): von der rechten Patient*innenseite aus umfasst die linke Hand den linken unteren Rippenrand und zieht diesen leicht nach oben. Die rechte (untersuchende) Hand palpiert (Technik wie bei Leberpalpation) unterhalb des Rippenbogens während einer langsamen tiefen Inspiration (normalerweise ist nur eine vergrößerte Milz tastbar, Ausnahme: sehr schlanke Patient*innen).

  • Perkussion: Leber-, Milzgröße, Meteorismus?

  • Stethoskop: Auskultation von

    • Herz ( ▶ Abb. 1.2): 5. ICR links medioklavikular (Mitralklappe), 2./3. ICR rechts parasternal (Aortenklappe), 2. ICR links parasternal (Pulmonalklappe), Ansatz 5. Rippe rechts parasternal (Trikuspidalklappe), 3. ICR links parasternal = Erbscher Punkt (Mitralklappe, Aortenklappe). Achten auf: Rhythmus, Frequenz, Pulsdefizit (= Differenz zwischen auskultierter und an der A. radialis gemessener Herzfrequenz), 1./2. Herzton (gleichzeitig Radialispuls palpieren), Lautstärke der Herztöne, gespaltene/zusätzliche Herztöne, pathologische Geräusche (Lautstärke: ▶ Tab. 1.1 , Charakter, Punctum maximum), Fortleitung der Geräusche in Carotiden oder linke Axilla

    • Gefäßen: mindestens Karotiden, Aorta, Nieren- und Femoralarterien

    • ventralen Lungenanteilen

    • Abdomen:...