Colitis ulcerosa - Morbus Crohn

1. Epidemiologie, Ätiologie und Pathophysiologie ... 14
1.1. Epidemiologie ... 14
1.2. Umwelteinflüsse und Risikofaktoren ... 15
1.2.1. Rauchen ... 15
1.2.2. Infektionen ... 16
1.2.3. Urbanisation, Hygiene und Antibiotika ... 16
1.2.4. Kontrazeptiva ... 17
1.2.5. Appendektomie und Tonsillektomie ... 17
1.2.6. Stillen, Diät und weitere Faktoren ... 17
1.3. Genetik ... 17
1.4. Mikrobielle Flora des Darmes ... 19
1.5. Schleimhautbarriere: Mukus, Epithel und angeborene Immunität ... 21
1.5.1. Mukus und Epithel ... 21
1.5.2. Angeborene Immunität und antibakterielle Peptide ... 23
1.5.3. Schleimhautbarriere bei M. Crohn des Ileum ... 24
1.5.4. Schleimhautbarriere bei M. Crohn des Colon ... 26
1.5.5. Schleimhautbarriere bei C. ulcerosa ... 26
1.6. Adaptive Immunität ... 27
1.6.1. Das intestinale adaptive Immunsystem ... 28
1.6.2. Die adaptive Immunität bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ... 30
1.6.3. Therapeutische Beeinflussung der angeborenen und adaptiven Immunität ... 33
1.7. Fazit ... 34
1.8. Literatur ... 35
2. Krankheitsbild ... 40
2.1. C. ulcerosa ... 40
2.1.1. Krankheitsbild ... 40
2.1.1.1. Symptome und Befunde bei Proktitis oder Proktosigmoiditis ... 41
2.1.1.2. Symptome und Befunde bei ausgedehnter C. ulcerosa ... 41
2.1.2. Komplikationen der C. ulcerosa ... 42
2.1.2.1. Massive Blutung ... 42
2.1.2.2. Toxisches Megacolon (akute Dilatation) ... 42
2.1.2.3. Colonperforation ... 42
2.1.2.4. Colonstrikturen ... 42
2.1.2.5. Colorektales Karzinom ... 42
2.1.2.6. Andere Neoplasien ... 43
2.1.3. Aktivitätsindizes ... 45
2.1.4. Verlauf und Prognose ... 45
2.1.4.1. Verlaufsformen ... 45
2.1.4.2. Prognose ... 46
2.1.4.3. Mortalität ... 46
2.1.5. Besonderheiten der C. ulcerosa in verschiedenen Lebensphasen ... 46
2.1.5.1. Kindheit ... 46
2.1.5.2. Schwangerschaft ... 47
2.2. M. Crohn ... 47
2.2.1. Krankheitsbild: Symptome und Befunde ... 47
2.2.1.1. Diarrhoe ... 49
2.2.1.2. Schmerz ... 49
2.2.1.3. Fieber ... 49
2.2.1.4. Gewichtsverlust ... 50
2.2.2. Komplikationen des M. Crohn ... 50
2.2.2.1. Blutung ... 50
2.2.2.2. Fissuren, Fisteln und Abszesse ... 50
2.2.2.3. Stenosen, Strikturen und Obstruktion ... 51
2.2.2.4. Toxisches Megacolon ... 51
2.2.2.5. Perforation ... 51
2.2.2.6. Neoplasien ... 51
2.2.3. Aktivitätsindizes ... 51
2.2.4. Verlauf und Prognose ... 52
2.2.4.1. Verlaufsformen ... 52
2.2.4.2. Prognose ... 54
2.2.4.3. Mortalität ... 54
2.2.5. Besonderheiten des Morbus Crohn in verschiedenen Lebensphasen ... 54
2.2.5.1. Kinder und Jugendliche ... 54
2.2.5.2. Fertilität und Schwangerschaft ... 54
2.2.5.3. Ältere Patienten ... 55
2.3. Fatigue-Syndrom bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ... 55
2.4. Psychosoziale Faktoren bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ... 55
2.5. Literatur ... 56
3. Diagnostik ... 60
3.1. Labordiagnostik ... 62
3.1.1. Entzündungsdiagnostik ... 62
3.1.2. Differenzialdiagnose MC – CU mit Autoantikörpern ... 63
3.1.3. Mikrobiologische Untersuchungen ... 63
3.1.4. Labor- und Funktionsuntersuchungen zum Nachweis von Komplikationen ... 63
3.1.5. “Therapeutic Drug Monitoring“ (TDM) ... 64
3.2. Endoskopie und Histologie ... 65
3.2.1. Allgemeines ... 65
3.2.2. Endoskopiebefunde bei CED ... 66
3.2.2.1. Endoskopiebefunde bei C. ulcerosa ... 66
3.2.2.2. Endoskopiebefunde bei M. Crohn ... 66
3.2.2.3. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) ... 69
3.2.3. Indikationen zur Endoskopie und Konsequenzen des Endoskopiebefundes ... 71
3.2.3.1. Diagnose ... 71
3.2.3.2. Beurteilung des Behandlungserfolges und des Krankheitsverlaufes ... 72
3.2.3.3. Karzinomprophylaxe ... 73
3.2.3.4. Additive endoskopische Techniken ... 74
3.3. Histologie ... 75
3.4. Bildgebung bei CED ... 76
3.4.1. Allgemeines ... 76
3.4.2. Transabdomineller Ultraschall ... 77
3.4.3. Rektale Sonografie ... 79
3.4.4. Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT) ... 79
3.5. Zusammenfassung: Rationeller Einsatz der diagnostischen Verfahren in verschiedenen
klinischen Situationen ... 80
3.6. Literatur ... 81
4. Extraintestinale Symptome und deren Therapie ... 84
4.1. Extraintestinale Manifestationen ... 84
4.1.1. Häufigkeit und klinische Bedeutung ... 85
4.1.2. Pathogenese ... 86
4.1.3. Einzelne Organmanifestationen ... 87
4.1.3.1. Muskuloskelettale Manifestationen ... 87
4.1.3.2. Mukokutane Manifestationen ... 89
4.1.3.3. Augenmanifestationen ... 91
4.1.3.4. Hepatobiliäre Manifestationen ... 92
4.1.3.5. Thrombembolische Ereignisse ... 95
4.1.3.6. Pulmonale Manifestationen ... 95
4.1.3.7. Renale Manifestationen ... 98
4.1.3.8. Neurologische Manifestationen ... 99
4.1.3.9. Pankreasmanifestationen ... 100
4.1.3.10. Kardiale Manifestationen ... 100
4.1.3.11. Andere seltene Manifestationen ... 101
4.2. Extraintestinale Komplikationen und Mangelzustände ... 101
4.2.1. Häufigkeit, klinische Relevanz und Erfassung ... 101
4.2.2. Pathogenese ... 104
4.2.3. Einzelne extraintestinale Komplikationen ... 107
4.2.3.1. Vitaminmangelzustände ... 107
4.2.3.2. Mineral- und Spurenelementmangelzustände ... 109
4.2.3.3. Anämie ... 110
4.2.3.4. Praktische Regeln zur Diagnostik und Behandlung von Mangelzuständen ... 111
4.2.3.5. Gallensteine ... 112
4.2.3.6. Nierensteine und andere Komplikationen am Urogenitaltrakt ... 112
4.2.3.7. Fertilität ... 113
4.2.3.8. Katarakt ... 114
4.3. Osteoporose und Osteopenie ... 114
4.3.1. Häufigkeit und klinische Bedeutung ... 114
4.3.2. Pathogenese ... 114
4.3.3. Diagnostik ... 115
4.3.4. Prophylaxe und Therapie ... 115
4.4. Fatigue ... 116
4.4.1. Therapeutische Ansätze ... 116
4.5. Literatur ... 117
5. Konservative Therapie ... 124
5.1. Allgemeines ... 124
5.1.1. Evidenzbasierte Therapie und Leitlinien ... 124
5.1.2. Grundlagen der Therapie ... 124
5.1.2.1. Kortikosteroide ... 125
5.1.2.2. Aminosalizylate, E. coli Nissle ... 125
5.1.2.3. Thiopurine, Methotrexat, CaIcineurin-Inhibitoren und JAK-Inhibitoren ... 127
5.1.2.4. Antikörper (Biologika) ... 127
5.1.2.5. Ausblick auf neue Therapieoptionen ... 128
5.2. Therapie der C. ulcerosa ... 129
5.2.1. Remissionsinduktion bei intermittierendem Krankheitsverlauf ... 129
5.2.1.1. Akuter Schub der distalen C. ulcerosa mit leichter bis mittlerer Aktivität ... 129
5.2.1.2. Akuter Schub der ausgedehnten C. ulcerosa mit leichter bis mittlerer Aktivität ... 129
5.2.1.3. Akuter Schub der schweren und fulminanten C. ulcerosa ... 130
5.2.2. Remissionsinduktion bei Steroidresistenz ... 130
5.2.3. Remissionserhaltung ... 134
5.2.3.1. Remissionserhaltung nach unkompliziertem Schub ... 134
5.2.3.2. Remissionserhaltung nach steroidrefraktärem Schub ... 134
5.2.3.3. Steroidabhängigkeit ... 134
5.3. Therapie des M. Crohn ... 135
5.3.1. Remissionsinduktion bei remittierendem Verlauf ... 135
5.3.1.1. Akuter Schub mit milder bis mäßiggradiger entzündlicher Aktivität ... 135
5.3.1.2. Akuter Schub mit schwerer entzündlicher Aktivität ... 135
5.3.2. Remissionsinduktion bei Steroidresistenz ... 135
5.3.3. “Step Up” oder “Top Down” und “Treat to Target” ... 138
5.3.4. Remissionserhaltung ... 139
5.3.4.1. Remissionserhaltung nach medikamentös induzierter Remission ... 139
5.3.4.2. Remissionserhaltung nach operativ induzierter Remission ... 141
5.3.4.3. Steroidabhängigkeit ... 141
5.3.4.4. Exit-Strategien ... 142
5.4. Therapie des perianalen Fistelleidens ... 143
5.5. Literatur ... 144
6. Chirurgische Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen ... 148
6.1. Präoperative Vorbereitung ... 148
6.2. Verbesserung der Ausgangssituation (Prähabilitation) ... 148
6.3. Immunsuppressive Therapie ... 148
6.4. Chirurgische Therapie des M. Crohn ... 149
6.4.1. Allgemeine Aspekte ... 149
6.4.2. Prognostische Faktoren in der chirurgischen Therapie des M. Crohn ... 149
6.4.3. Operationsindikation bei M. Crohn ... 150
6.4.4. Präoperative Diagnostik und weitere präoperative Maßnahmen ... 151
6.4.5. Allgemeine operative Strategie bei M. Crohn ... 152
6.4.5.1. Bypass-Operationen ... 152
6.4.5.2. Strikturoplastik ... 153
6.4.6. Spezielle operative Strategie bei M. Crohn ... 153
6.4.6.1. Operative Strategie bei der Colitis Crohn ... 153
6.4.6.2. Operative Prinzipien der Fisteltherapie ... 154
6.4.6.3. Operative Strategie bei Stenosen ... 157
6.4.6.4. Operative Strategie beim anorektalen Befall des M. Crohn ... 158
6.4.7. Spezielle postoperative Komplikationen bei M. Crohn ... 159
6.4.8. Möglichkeiten der laparoskopischen Chirurgie bei M. Crohn ... 159
6.5. Chirurgische Therapie der C. ulcerosa ... 161
6.5.1. Allgemeine Aspekte ... 161
6.5.2. Prognostische Faktoren ... 161
6.5.3. Operationsindikation bei der C. ulcerosa ... 161
6.5.4. Präoperative Diagnostik und weitere präoperative Maßnahmen ... 162
6.5.5. Allgemeine operative Strategie bei der C. ulcerosa ... 162
6.5.6. Spezielle operative Strategie bei der C. ulcerosa ... 163
6.5.6.1. Subtotale Colektomie bei schwerer akuter Colitis ... 163
6.5.6.2. Proktocolektomie und endständiges Ileostoma ... 163
6.5.6.3. Kock-Pouch (kontinentes Ileostoma) ... 163
6.5.6.4. Anlage eines ileoanalen Pouches nach Proktocolektomie ... 164
6.5.6.5. Kontinenzleistung nach ileo-analem Pouch ... 166
6.5.7. Spezielle postoperative Komplikationen des ileoanalen Pouches ... 166
6.5.8. Neue Techniken der laparoskopisch assistierten Chirurgie bei C. ulcerosa ... 167
6.6. Literatur ... 168
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