1 Diagnostik

1.1 Untersuchungsmethoden

1.1.1 Vorbemerkungen

Eine gründliche diagnostische Abklärung psychischer Erkrankungen ist die unerlässliche Voraussetzung für eine gleichermaßen wirksame wie rationelle Behandlung. Im Gegensatz zur Organmedizin stützt sich das Erkennen psychischer Störungen allerdings weniger auf körperliche Untersuchungen und/oder apparative Techniken als auf Methoden der Kommunikation und Interaktion . Zu diesen gehören hauptsächlich die Sprache (Exploration) und die Beobachtung des Verhaltens. Die sprachliche Verständigung bezieht sich dabei auf die inhaltlich-begriffliche Seite der mitgeteilten Beschwerden (digitale Kommunikation). Die Ausdrucks- und Verhaltensbeobachtung umfasst hingegen die – mehr oder weniger intuitive – Wahrnehmung von Gestik, Mimik und Sprechweise (= Prosodie) des Patienten samt Gesamteindruck (analoge Kommunikation, s. ▶ Abb. 1.1).

Eine telemetrische (z.B. videobasierte) psychiatrische Diagnostik greift zu kurz.

Die zusätzliche körperliche Untersuchung ist dennoch unersetzlich. Je nach Bedarf wird das Untersuchungsprogramm durch labortechnische Maßnahmen und bildgebende Verfahren sowie psychometrische Methoden ergänzt. Soweit möglich, sollten fremdanamnestische Angaben herangezogen werden. Die gewonnenen Informationen können divergieren; sie müssen dann überprüft.

Kernstück der Diagnostik ist die Erhebung des aktuellen psychopathologischen Befundes (Psychostatus). Dabei werden einzelne psychische Elementarfunktionen wie Bewusstseinslage, Orientiertheit und Wahrnehmung, Antriebsverhalten und Motorik, Denken und kognitive Leistungen sowie affektive Besonderheiten beschrieben; diese sind allerdings nicht als isolierte Geschehnisse aufzufassen (s. Lehrbücher der Psychopathologie bzw. Pathopsychologie). Der Gesamtbefund stellt ohnehin mehr dar als die Summe der einzelnen Erlebens- und Verhaltensdimensionen; von Interesse ist vielmehr der integrative Globaleindruck von der Persönlichkeit mit gestalthaften und ganzheitlichen Qualitäten einschließlich Menschenbild, Grundeinstellungen, Gesinnung, Sichtweisen, Motivationen, Strebungen und Zielsetzungen als Merkmale der individuellen Charakterstruktur.

Die oft nur annäherungsweise beschreibbaren, auf vorbewusster Ebene ablaufenden Anmutungen und Eindrücke, die dem individuellen psychischen Befund seine besondere Tönung verleihen, können durch Gegenübertragungsprozesse oder anderweitige Besonderheiten der subjektiven Wahrnehmung des Untersuchers verzerrt werden. Vor allem der „erste Eindruck“ kann täuschen. Diese Problematik, die einen Verlust an diagnostischer Objektivität (und therapeutischer Distanz) bedeuten kann, lässt sich anhand von Vergleichen interindividueller Untersuchungsergebnisse belegen. Sie sollte erkannt, reflektiert und gegebenenfalls durch Nachuntersuchungen oder Supervision (z. B. als Fallbesprechung in der Balint-Gruppe) kontrolliert werden.

Vorgeschichte, Fremdangaben, aktueller psychopathologischer Befund, Therapieplanung und weiterer Verlauf sind in verständlicher Sprache nachvollziehbar abzufassen und übersichtlich gegliedert zu dokumentieren, insbesondere vor dem Hintergrund des Patientenrechtegesetzes (PRG) von 2013 (Behandlungs- und Arzthaftungsrecht laut BGB)! Bei Verdacht auf groben Behandlungsfehler Umkehr der Beweislast durch Nachweis korrekt erfolgter Aufklärung und fachgerechten Behandlungsmanagements!

Hinweis: Die Verwendung von Bild- oder Tonträgern bedarf stets der Einwilligung des Patienten oder dessen gesetzlichen Vertreters, ebenso die Hinzuziehung Dritter.

• Gliederung der Krankengeschichte:

  • aktuelle Beschwerden

  • spezielle Anamnese

  • weitere Anamnese

  • Familienanamnese

  • Sozialanamnese, Biografie

• psychopathologischer Befund (Psychostatus)

• körperlich-neurologischer Befund (Somatostatus)

• (neurosenpsychologischer Befund)

• (verhaltensdiagnostischer Befund)

• (neuropsychologischer Befund)

• Laborbefunde

• apparative Diagnostik (Elektroenzephalografie, bildgebende Verfahren)

• Konsiliarbefunde

• (Vorläufige) Diagnose, Differenzialdiagnose, evtl. Prognose

• Therapiekonzept, Behandlungsplan

• Konkrete therapeutische Maßnahmen

• Verlauf, Therapiekontrolle

• Epikrise

1.2 Explorationsmethoden

1.2.1 Diagnostisches Gespräch: Unstrukturierte Befragung

• Definition: Psychopathologische Standarduntersuchungsmethode beim Erstkontakt in Form eines ausführlichen Gesprächs mit dem Patienten. Ziele sind eine Bestandsaufnahme der subjektiven Beschwerden und die Ermittlung des aktuellen psychopathologischen Befundes.

• Prinzip: Routineuntersuchung zur ersten – oft auch nur vorläufigen – diagnostischen und differenzialdiagnostischen Orientierung (insbesondere bei akuteren psychiatrischen Störungen). Die Informationssammlung sollte entsprechend der aktuellen klinischen Situation mehr global oder detaillierter gestaltet werden.

• Durchführung: Anzustreben ist ein zunächst nur wenig gelenktes Gespräch in entspannter, ungestörter und vertrauensbildender Atmosphäre. Der hinreichend orientierte und kommunikationsfähige Patient sollte sich frei und ohne Zeitdruck äußern können. Verschlossene oder gar mutistische Patienten sollten nicht hartnäckig bedrängt werden. Besser sind hier (vorlaufende) häufigere, kurze Aufwärmkontakte. Die vertrauliche, meist entlastende Aussprache kann bereits therapeutische Auswirkungen haben (Dauer etwa 30–50 Minuten).

• Aussage:

  • Mit gutem Einfühlungsvermögen und beruflicher Erfahrung kann eine ausreichende diagnostische Valenz erreicht werden. Bei prägnanter Symptomatik (und typischer Anamnese) gelingt eine verlässliche Arbeitsdiagnose bereits nach kurzer Kontaktaufnahme.

  • Wahrnehmungs- und Interpretationsverfälschungen können durch eine hohe subjektive Evidenz des ersten Eindrucks sowie durch Gegenübertragungsprozesse und Kommunikationsprobleme entstehen. Nachuntersuchung und Supervision sind daher bei weniger Geübten dringend erforderlich. Empfehlenswert ist eine ...