Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft hat 1990 erstmalig "Hinweise zur Dokumentation der Krankenhausbehandlung" verabschiedet, die in der täglichen Krankenhauspraxis eine erhebliche Verbreitung gefunden haben. Gerade in den letzten Jahren hat sich die Rechtsprechung zur Haftung aufgrund eines Dokumentationsmangels zu Lasten sowohl der Krankenhausträger als auch der Ärzte und Pflegekräfte deutlich verschärft.

Neben der Vertiefung und Aktualisierung der bereits in der Vorauflage angesprochenen Themenbereiche stellen die im Zusammenhang mit der Anwendung digitaler Dokumentations- und Archivierungsverfahren auftretenden Fragen sowie die Vorgaben der "Orientierungshilfe Krankenhausinformationssysteme" der Datenschutzbeauftragten des Bundes und der Länder, die inzwischen in der 2. Fassung (Stand: März 2014 vorliegt, Schwerpunkte der Überarbeitung dar. Zusätzlich werden weitere Regelungskomplexe, wie z.B. Eigentumsverhältnisse an den Krankenunterlagen im Rahmen der ambulanten Nebentätigkeit (z.B. Chefarztambulanzen) oder die Dokumentation eines telefonisch geführten Aufklärungsgesprächs behandelt. Darüber hinaus enthält die Broschüre Hinweise zum im Frühjahr 2013 in Kraft getretenen Patientenrechtegesetz. Die relevanten Vorschriften sind im Anhang abgedruckt. Darüber hinaus werden die Inhalte des durch das Beitragsschuldengesetz geänderten § 17c KHG aufgegriffen. Dies beinhaltet auch Hinweise zur Fortgeltung der sogenannten G-AEP-Kriterien. Abgesehen davon werden die Aufbewahrungspflichten bei implantierbaren Medizinprodukten und der Umgang mit Patientenakten im Falle der Schließung eines Krankenhauses dargestellt.

Die jetzt vorliegende 5. Auflage richtet sich nicht nur an Chefärzte, leitende Pflegekräfte, nachgeordnete Ärzte und Pflegekräfte, sondern vor allem an den Krankenhausträger selbst. Dieser sollte zur Vermeidung eines Organisationsverschuldens eine Dienstanweisung über die Durchführung der Dokumentation erstellen. Aus diesem Grund enthält die überarbeitete Fassung in ihrem Anhang eine Formulierungshilfe zur Erstellung einer entsprechenden Dienstanweisung.