Kursbuch Palliative Care. Angewandte Palliativmedizin und -pflege

1. Grundlagen der Palliativmedizin 36
1.1. Von der Hospizidee zur Palliativmedizin 36
1.2. Definitionen 36
1.3. Historische Entwicklung 37
1.3.1. Ursprünge der Hospiz- und Palliatividee 37
1.3.2. Geschichte der Palliativmedizin in Deutschland 38
1.4. Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin 39
1.5. Grundlagen palliativmedizinischen Handelns 40
1.6. Mythen und Fakten 41
1.7. Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen in Deutschland 43
1.8. Von der Charta zur nationalen Strategie 47
2. Versorgungsstrukturen 52
2.1. Die aktuelle Entwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung in Deutschland 52
2.2. Spezialisierte und allgemeine Palliativversorgung 53
2.3. Weitere Regelungen aus dem Hospiz- und Palliativgesetz (HPG) vom 01.12.2015 57
3. Advance Care Planning (ACP) 62
3.1. Was ist "Advance Care Planning"? 62
3.1.1. Die Idee 62
3.1.2. Übersetzung 62
3.2. Warum ACP? 63
3.2.1. Selbstbestimmung und Fürsorge im Arzt-Patienten-Verhältnis 63
3.2.2. Defizite im Umgang mit Patientenverfügungen 64
3.2.3. ACP als (Für-)Sorge für selbstbestimmte Personen 65
3.3. Elemente von ACP 65
3.3.1. Qualifizierte Gesprächsbegleitung/Beratung 65
3.3.2. Dokumentation: Patientenverfügung, Vertreterdokumentation, Notfallbögen 66
3.3.3. Regionale Vernetzung 69
3.3.4. Qualifikation 69
3.3.5. Qualitätssicherung 69
3.4. Rechtlicher Rahmen in Deutschland 70
3.4.1. §132g SGB V 70
3.4.2. Auswirkungen auf die Praxis 70
4. Lebensqualität in der Palliativmedizin 72
4.1. Der Begriff "Lebensqualität" 72
4.2. Definitionen 73
4.3. Lebensqualität des Palliativpatienten 74
4.3.1. Zufriedenheitsparadox 75
4.3.2. Response-Shift 75
4.4. Lebensqualität aus der Sicht unterschiedlicher Berufsgruppen im multidisziplinären Team 76
4.5. Messung von Lebensqualität 76
4.6. Einige Ergebnisse der Lebensqualitätsforschung 78
4.7. Hilfen zur Verbesserung der Lebensqualität 79
4.7.1. Würde 79
4.7.2. Hoffnung 79
5. Kommunikation 83
5.1. Kommunikationsmodelle: die personenzentrierten Einstellungen in der Begleitung
sterbender Menschen 83
5.1.1. Warum benötigen wir einen personenzentrierten Ansatz in der Sterbebegleitung? 83
5.1.2. Die personenzentrierten Einstellungen in der Sterbebegleitung 84
5.1.2.1. Kongruenz, Authentizität 84
5.1.2.2. Bedingungsfreie positive Wertschätzung 85
5.1.2.3. Einfühlendes Verstehen, Empathie 86
5.1.3. Selbstauseinandersetzung der Begleiter mit Sterben und Tod 88
5.1.4. Hilfen für die beruflichen Helfer 89
5.1.5. Die drei personenzentrierten Haltungen nach C. Rogers - Zusammenfassung 90
5.2. Kommunikation im Team 92
5.2.1. Team 92
5.2.1.1. Die Entwicklung eines Teams, die Positionen seiner Mitglieder und die Dynamik zwischen ihnen 92
5.2.1.2. Teamfähigkeit 93
5.2.2. Kommunikationsstil erfolgreicher Teams 94
5.3. Teamarbeit 96
5.3.1. Der Teambegriff im Bereich Palliative Care 96
5.3.2. Teamarbeit und Palliative Care in der Organisationslogik des Unternehmens 97
5.3.3. Einstiegsfragen zur Teamarbeit 98
5.3.4. Phasen der Entscheidungsfindung 99
5.3.5. Die Rolle der Teamleitung 99
5.3.6. Kooperatives Arbeiten im Team 100
5.4. Interdisziplinarität 101
5.4.1. Warum Interdisziplinarität und Interprofessionalität? 101
5.4.2. Was ist Interdisziplinarität? 101
5.4.3. Wer arbeitet interdisziplinär und interprofessionell zusammen? 102
5.4.4. Welcher Art sind die gesetzlichen Vorgaben? 103
5.4.5. Fazit 103
5.5. Die Rolle des Arztes 104
5.6. Ehrenamtlichkeit in Palliative Care 108
5.6.1. Zur historischen Entwicklung der Ehrenamtlichkeit in Palliative Care 109
5.6.2. Ehrenamtlichkeit in den Konzepten von DHPV, DGP und EAPC 110
5.6.3. Zivilgesellschaftliche Funktionen der Ehrenamtlichkeit in Palliative Care 111
5.6.4. Fazit 114
6. Aufklärung 117
6.1. Grundlagen 117
6.1.1. Rechtliche Grundlagen 118
6.1.2. Unterschiedliche "Wirklichkeiten" im Aufklärungsgespräch 119
6.1.3. Was macht die Mitteilung der Wahrheit so schwierig? 119
6.1.4. Kommunikative Kompetenz 120
6.1.5. Hoffnung 120
6.2. Kontext und Kenntnisstand 121
6.3. Gesprächsrahmen 121
6.4. Abklärung des Informations- und Kenntnisstands und der Bedürfnisse des Patienten 121
6.4.1. Herausfinden, was der Patient weiß 121
6.4.2. Herausfinden, was der Patient wissen möchte 122
6.5. Vorwarnen und Übermitteln der schlechten Nachricht 122
6.6. Umgang mit emotionalen Reaktionen des Patienten 123
6.7. Abschluss des Gesprächs 123
6.8. Dokumentation 125
6.9. Aufarbeitung im Team 125
6.10. Das Sechs-Punkte-Protokoll SPIKES 126
6.10.1. Setting (Situation) 126
6.10.2. Perception (Patientenwissen) 127
6.10.3. Invitation (Informationsbedarf) 127
6.10.4. Knowledge (Kenntnisvermittlung) 128
6.10.5. Empathy (Emotionen wahrnehmen) 128
6.10.6. Summary (Strategie und Zusammenfassung) 128
6.10.7. Voraussetzungen für eine angemessene Aufklärung 128
6.11. Fortbildung 129
7. Ethisch-rechtliche Fragen am Lebensende 131
7.1. Entscheidungen am Lebensende – Überblick 131
7.1.1. Klarere Definitionen neu gefasst 131
7.1.2. Euthanasie und Lebenswert? Historie, nationaler und internationaler Kontext 132
7.1.2.1. Historie 132
7.1.2.2. Internationaler Kontext 132
7.1.2.3. Mehr statt weniger Medizin: Palliativmaßnahmen 133
7.1.3. Bundesdeutsche Entwicklungen und Diskussionsstand 134
7.1.3.1. Patientenverfügungsgesetz 134
7.1.3.2. Das "Putz"-Urteil 134
7.1.3.3. Ärztliche Beihilfe zum Suizid 135
7.1.3.4. Garantenstellung 137
7.1.3.5. Straffreie Suizidbeihilfe, Suizid-Propagierung und neuer § 217 StGB 138
7.1.3.6. Anspruch auf Hilfe beim Suizid 138
7.1.4. Ethisch und rechtlich erlaubte palliative Vorgehensweisen 139
7.1.4.1. Beendigung/Nichteinleitung von Maßnahmen 139
7.1.4.2. Palliative Sedierung 139
7.1.5. Patientenverfügungen 140
7.1.6. Interdisziplinäre Entscheidungsfindung 140
7.2. Patienten äußern ihren Willen 140
7.2.1. Möglichkeiten der Willensbekundung 141
7.2.2. Vorsorgevollmacht 141
7.2.3. Patientenverfügung 142
7.2.3.1. Bundesgerichtshof zur Gültigkeit der Patientenverfügungen 2016 143
7.2.4. Betreuungsverfügung 143
7.2.5. Bewertung 143
7.3. Patientenwillen eruieren und dokumentieren 144
7.3.1. Ärztliche Beratung und Aufklärung 144
7.3.2. Ärztliche Dokumentation 145
7.3.3. Aufbewahrung 145
7.4. Den Patientenwillen umsetzen 145
7.4.1. Den tatsächlichen Willen im Gespräch feststellen 145
7.4.2. Den vorausverfügten Willen feststellen 146
7.4.2.1. Wirksamkeit einer Vorsorgevollmacht 146
7.4.2.2. Verbindlichkeit einer Patientenverfügung 146
7.4.2.3. Umsetzung einer Patientenverfügung in Kombination mit einem Gespräch mit einem
bevollmächtigten Ansprechpartner 146
7.4.3. Konflikte bei der Ermittlung des vorausverfügten Willens und Ermittlung des mutmaßlichen,
aktuellen Willens 147
7.4.4. Wann muss das Vormundschaftsgericht eingeschaltet werden? 147
7.4.5. Handeln in Notfallsituationen 147
7.4.6. Zusammenfassung: Entscheidungsdiagramm für die Frage nach Beendigung/Nichteinleitung
lebensverlängernder Maßnahmen 147
7.4.6.1. Konkrete Anwendung 149
7.5. Ethik-Konzepte entwickeln, einführen und bekanntmachen 151
7.5.1. Ethik-Standards entwickeln am Beispiel der Uniklinik Erlangen: VaW (Verzicht auf
Wiederbelebung)-Anordnung 151
7.5.2. Das Nimwegener Modell zur Klärung ethischer Anliegen anwenden 151
7.5.3. Krisen-Vorsorge treffen mit vorausschauenden Notfallplänen am Beispiel Pflegeheim 155
7.5.3.1. Ziele 155
7.5.3.2. Vorbereitung von Krisen- und Notfallplänen im Gespräch 156
7.5.3.2.1. In besonderen Gesprächsangeboten (= aktives Abklären im Vorfeld) 156
7.5.3.2.2. Im pflegerischen Alltag (= reaktives Abklären) 156
7.5.4. Durchführung der Krisenvorsorge und Beratungsgespräche 156
7.5.4.1. Auswertung (bezogen auf die eingangs genannten Ziele) 157
7.5.5. Ethische Standards und Maßnahmen evaluieren 157
7.5.5.1. Evaluation mittels konkreter und bereits erprobter "Kennzahlen für eine ethische Kompetenz in
Pflegeeinrichtungen" 157
7.5.5.2. Erste Erfahrungen bei der Erprobung von Kennzahlen zur Palliativkompetenz in einer
Pflegeeinrichtung aus Wuppertal 158
7.6. Fallbeispiel und Übung 160
7.6.1. Fallbeispiel 160
7.6.1.1. Schriftliche Fallvorstellung durch E. W. 160
7.6.1.2. Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht 162
7.6.2. Übung 162
7.6.2.1. Rückfragen an die Falleinbringerin 162
7.6.2.2. Sieben Handlungsoptionen zum Beatmungsabbruch 162
7.6.2.3. Mögliche Gründe für die eigene Entscheidung 162
7.6.2.4. Lösungen 166
7.6.2.5. Der tatsächliche Patientenwille ist hier entscheidend 166
7.6.2.6. Der Kontakt zwischen Arzt und Patient ist hier wesentlich 167
7.6.2.7. Die Ärztin darf sich in ihrer Entscheidung selbst ernst und wichtig nehmen 168
7.6.2.8. Zusammenfassung 168
7.6.3. Weiterer Behandlungsverlauf 168
7.7. Links und Literatur 169
8. Symptomkontrolle 170
8.1. Einführung 170
8.2. Angst 172
8.2.1. Ängste schwerkranker Menschen 173
8.2.2. Entstehung von Ängsten 174
8.2.3. Teufelskreise der Angst 174
8.2.4. Diagnose einer Angststörung 175
8.2.5. Bewältigungshilfen und Behandlungsmöglichkeiten 176
8.2.5.1. Institutionelle Hilfen 177
8.2.5.2. Psychotherapeutische Hilfen 177
8.2.5.3. Pharmakologische Bewältigungshilfen 177
8.3. Depression 179
8.3.1. Formen depressiver Verstimmung 179
8.3.2. Diagnose 180
8.3.3. Ursachen für Depressionen 181
8.3.4. Normale Trauer 181
8.3.5. Demoralisation 182
8.3.6. Hilfen zum Umgang mit depressiven Patienten 183
8.3.6.1. Institutionelle Hilfen 184
8.3.6.2. Psychotherapeutische Unterstützung 184
8.3.6.3. Medikamentöse Behandlung und Depressionen 185
8.3.7. Suizid 185
8.3.7.1. Risikofaktoren für Suizidalität 186
8.3.7.2. Protektive Faktoren bei Suizidalität 186
8.3.7.3. Suizidgedanken 186
8.3.7.4. Abschätzung des Suizidrisikos 186
8.3.7.5. Psychotherapeutische Interventionen 187
8.3.7.6. Medikamentöse Interventionen 187
8.3.7.7. Kriterien für die Erwägung einer stationären Einweisung in eine psychiatrische Klinik bei Suizidalität 188
8.3.7.8. Basisversorgung bei Suizidalität 188
8.4. Dermatologische Symptome 189
8.4.1. Modernes Wundmanagement 189
8.4.1.1. Moderne Wundtherapie 190
8.4.1.2. Wundsäuberung 190
8.4.1.3. Débridement 191
8.4.1.4. Wundauflagen 192
8.4.1.5. Vakuumtherapie 192
8.4.1.6. Wundrandschutz 193
8.4.1.7. Schmerztherapie 193
8.4.1.8. Fazit 193
8.4.2. Allergische Symptome 194
8.4.3. Infektion 195
8.4.4. Juckreiz 196
8.5. Durst und Mundtrockenheit 197
8.5.1. Physiologie des Durstes 198
8.5.2. Physiologische Einflüsse auf das Trinkverhalten 198
8.5.3. Konditionierte Einflüsse auf das Trinkverhalten 199
8.5.4. Humorale und pharmakologische Einflüsse auf das Trinkverhalten 199
8.5.5. Therapeutische Überlegungen zur Durststillung durch Substitution 199
8.5.6. Therapeutische Überlegungen zur Durststillung über pflegerische Verfahren 200
8.6. Dyspnoe 202
8.6.1. Definition 202
8.6.2. Ursachen der Atemnot 203
8.6.3. Diagnostik 203
8.6.3.1. Kriterien zur Beurteilung von Dyspnoe 204
8.6.3.2. Bewertungsinstrumente von Dyspnoe 204
8.6.4. Therapie 204
8.6.4.1. Medizinisch-pflegerische Maßnahmen 204
8.6.4.2. Onkologische, strahlentherapeutische und chirurgische Therapie 205
8.6.4.3. Medikamentöse Therapie 205
8.6.4.3.1. Kortikosteroide 205
8.6.4.3.2. Bronchodilatantien 205
8.6.4.3.3. Opioide 205
8.6.4.3.4. Sedativa 206
8.6.4.3.5. Antibiotika 207
8.6.4.3.6. Sekretolytika 207
8.6.4.4. Spezielle Krankheitsbilder 207
8.6.4.4.1. Rasselatmung in der Terminalphase ("death rattle") 207
8.6.5. Kardinalfehler in der Therapie der Luftnot 208
8.6.6. Zusammenfassung 208
8.7. Fatigue (CrF) 209
8.7.1. Definitionen 209
8.7.2. Diagnose 210
8.7.2.1. CrF und Schwäche 211
8.7.2.2. CrF und Depression 212
8.7.2.3. CrF und Chronic Fatigue-Syndrom (CFS) 212
8.7.2.4. Erfassung von CrF 212
8.7.3. Ursachen von CrF 212
8.7.4. Folgen von CrF 213
8.7.5. Allgemeine Maßnahmen bei CrF 213
8.7.5.1. Psychotherapeutische Ansätze 214
8.7.5.2. Medikamentöse Behandlungsansätze 215
8.8. Schwäche 216
8.8.1. Behandelbare Ursachen 216
8.8.2. Diagnostik 217
8.8.3. Therapie 217
8.9. Gastrointestinale Symptome in der Palliativmedizin 217
8.9.1. Obstipation 218
8.9.1.1. Risikogruppe Schmerz- und Palliativpatient 218
8.9.1.2. Obstipationsformen 218
8.9.1.3. Diagnostik 219
8.9.1.4. Prophylaxe und Therapie 219
8.9.2. Gastrointestinale Obstruktion 222
8.9.3. Ileus 223
8.9.4. Diarrhoe 225
8.9.5. Inappetenz 226
8.9.5.1. Ursachen von Inappetenz 227
8.9.5.2. Diagnostik 227
8.9.5.3. Konfliktbereich Inappetenz 227
8.9.5.3.1. Inappetenz aus der Sicht des Patienten 227
8.9.5.3.2. Inappetenz aus der Sicht der Zugehörigen 228
8.9.5.3.3. Wege aus dem Dilemma 228
8.9.5.4. Maßnahmen zur Ernährung 228
8.9.5.5. Therapie 229
8.9.6. Nausea/Emesis 230
8.9.7. Dysphagie 234
8.9.8. Kachexie 235
8.10. Knochenmetastasen 235
8.10.1. Einführung 235
8.10.2. Metastasierungswege 236
8.10.3. Diagnostik 237
8.10.3.1. Klinische Leitsymptome von Wirbelsäulenmetastasen 237
8.10.3.2. Radiologische Verfahren 237
8.10.4. Therapie 238
8.10.4.1. Operative Interventionen 238
8.10.4.2. Radiotherapie 238
8.10.4.3. Embolisation 239
8.10.4.4. Bisphosphonattherapie 239
8.10.4.5. Monoklonale Antikörper 239
8.10.4.6. Hormontherapie 240
8.10.4.7. Operative Therapie 240
8.10.4.8. Medikamentöse Therapie 240
8.11. Neuropsychiatrische Symptome 242
8.11.1. Einführung in die neurologische Palliativmedizin 242
8.11.2. Agitiertheit 244
8.11.2.1. Motorische Unruhe 244
8.11.2.2. Angst 245
8.11.2.3. Depression 246
8.11.3. Desorientiertheit, Verwirrtheit und Delir 247
8.11.4. Epileptische Anfälle und Myoklonien 249
8.11.5. Management neurologischer Palliativpatienten 250
8.12. Schlafstörungen / nicht erholsamer Schlaf bei Palliativpatienten 251
8.12.1. Diagnose 251
8.12.1.1. Insomnie 251
8.12.1.2. Hypersomnie 252
8.12.2. Ursachen von Schlafstörungen 252
8.12.3. Folgen von Schlafstörungen 253
8.12.4. Therapie 253
8.12.4.1. Grundprinzipien 253
8.12.4.2. Nicht-medikamentöse Maßnahmen 253
8.12.4.3. Psychotherapeutische Maßnahmen 254
8.12.4.4. Medikamentöse Maßnahmen 254
8.13. Schmerz in der Palliativmedizin 256
8.13.1. Grundlagen und Ätiologie 256
8.13.1.1. Grundlagen 256
8.13.1.2. Physiologie 258
8.13.1.3. Schmerzformen 259
8.13.1.4. Einflüsse auf die Schmerzwahrnehmung 260
8.13.1.5. Diagnostik 261
8.13.1.6. Behandlungsziele 262
8.13.2. Therapie 263
8.13.2.1. Nicht-medikamentöse Therapieverfahren 263
8.13.2.1.1. Psychologische Aspekte des Schmerzes und psychologische Schmerztherapie 263
8.13.2.1.2. Schmerzphysiotherapie 271
8.13.2.1.3. Gegenirritationsverfahren 273
8.13.2.2. Medikamentöse Verfahren 275
8.13.2.2.1. WHO-Stufenschema 275
8.13.2.2.2. Mechanismenorientierte Schmerztherapie 276
8.13.2.2.3. Nicht-Opioide 285
8.13.2.2.4. Opioide 288
8.13.2.2.5. Koanalgetika 307
8.13.2.2.6. Adjuvantien 311
8.13.2.2.7. Einige spezielle Probleme 313
8.13.2.3. Invasive Therapieverfahren 315
8.13.2.3.1. Grundlagen 315
8.13.2.3.2. Ports und Pumpen 316
8.13.2.3.3. Nervennahe Verfahren 318
8.13.2.3.4. Sympathikusblockaden 319
8.13.2.3.5. Rückenmarksnahe Gabe von Medikamenten 320
8.13.2.3.6. Neurodestruktive Verfahren 321
8.13.2.3.7. Neuroablative Eingriffe in der Tumorschmerztherapie 322
8.13.2.3.8. Kontraindikationen aller invasiven Analgesieverfahren 322
8.13.2.3.9. Management invasiver Analgesieverfahren in der Praxis 323
8.13.2.3.10. Zusammenfassung 323
8.14. Schwitzen (Hyperhidrosis) 324
8.14.1. Definition 324
8.14.2. Ursachen 324
8.14.3. Folgen 324
8.14.4. Erfassung 324
8.14.5. Behandlung 325
8.15. Urologische Symptome 325
8.15.1. Harnretention 325
8.15.1.1. Harnstauungsniere 326
8.15.1.2. Blasenentleerungsstörungen 327
8.15.2. Katheterassoziierte Symptome 328
9. Notfälle in der Palliativmedizin 329
9.1. Allgemeines 329
9.2. Die eigentlich palliativorientierte Notfallbehandlung 329
9.2.1. Nicht-medikamentöse Behandlung 329
9.2.2. Medikamentöse symptomorientierte Notfallbehandlung 330
9.3. Ausgewählte Notfallsituationen in der Palliativmedizin 331
9.4. Schlussbetrachtung 333
10. Onkologische Therapie in der Palliativmedizin 334
10.1. Systemische Chemotherapie 334
10.2. Intracavitäre Therapie 336
10.3. Strahlentherapie 336
10.4. Hämotherapie 336
11. Strahlentherapie in der Palliativmedizin 338
11.1. Grundlagen 338
11.2. Indikationen und strahlentherapeutische Konzepte 339
11.2.1. Neurologische Störungen 339
11.2.2. Schmerzen 340
11.2.3. Obstruktion 341
11.2.4. Exulceration, Blutung, tumorbedingtes Lymphödem 341
12. Der Palliativpatient in der Notfallmedizin 343
12.1. Palliativ- und Notfallmedizin 344
12.2. Konfliktfelder zwischen Palliativmedizin und Notfallmedizin 344
12.3. Besonderheiten palliativer Notfälle 345
13. Palliativmedizin und Intensivmedizin 352
13.1. Palliativmedizin und Intensivmedizin 352
13.2. Palliativmedizinische Kompetenz auf der Intensivstation 355
13.3. Integration palliativmedizinischer therapeutischer Konzepte in intensivmedizinische
Standards 355
13.4. Patienten auf Intensivstationen, die zu Palliativpatienten werden –
Therapiezieländerungen 356
13.5. Palliativpatienten auf Intensivstationen – Therapieerweiterungen (geplant/ungeplant) 357
14. Pädiatrische Palliativmedizin 359
14.1. Angehörigenbetreuung: Sterbende Kinder und ihre Familien 359
14.2. Fokus Schmerztherapie: Sterbende Kinder und ihre Familien 362
14.3. Schmerztherapie bei Kindern in der Palliativversorgung 363
14.3.1. Kindliches Schmerzempfinden 363
14.3.1.1. Einflussfaktoren, Prophylaxe und Messung von Schmerz 363
14.3.1.2. Schmerzprophylaxe 364
14.3.1.3. Schmerzmessung 364
14.3.2. Medikamentöse Schmerztherapie – Besonderheiten bei Kindern 364
14.3.2.1. Zielgruppe 364
14.3.2.2. Medikamentenwahl und Applikation 364
14.3.2.2.1. Opioide 365
14.3.2.2.2. Nicht-Opioide 366
14.3.2.3. Dosierungen 368
14.3.2.3.1. Opioide 368
14.3.2.3.2. Nicht-Opioide 368
14.3.2.4. Zulassung 368
14.3.2.5. Akupunktur 368
15. Palliativmedizin für Hochbetagte und in der Schwerstpflege 371
15.1. Palliativmedizin für Hochbetagte 371
15.1.1. Palliativmedizin für Hochbetagte – ein neues Feld 371
15.1.1.1. Palliative Versorgung für Hochbetagte mit Demenzen 371
15.1.2. Palliative Versorgung bei Herzinsuffizienzen, COPD, neurolog. Erkrankungen und weiteren
Erkrankungen im Alter 371
15.1.3. Versorgungsbedarf-Berechnungen für Hochbetagte 372
15.1.3.1. Berechnung des Versorgungsbedarfs 373
15.1.4. Der Versorgungsort Pflegeheim – Plädoyer für eine gute Vernetzung und einen heiminternen
Qualitätszuwachs 374
15.1.4.1. Palliative Bildung (Wissen, Haltung, Fertigkeiten) 375
15.1.4.2. Umsetzung dieser palliativen Bildung (Prozess/Projekt, Management, Implementierung) 375
15.1.4.3. Palliativ-Konzept-Erstellung / tatsächliche palliative Versorgung (Ziele, Ergebnisse) 375
15.1.4.4. Nachhaltigkeit/Evaluation (Qualitätssicherung) 375
15.1.4.5. Vernetzung: Palliativkompetente Einrichtungen vernetzen sich gut innerhalb der bestehenden
Strukturen 375
15.2. Palliative Care in der Schwerstpflege 376
15.2.1. Schwerkrank 377
15.2.2. Ein neues (Pflege-)Verständnis 378
16. Palliative Care für Menschen mit geistiger Beeinträchtigung 380
17. Sterben auf der Straße 383
17.1. Ursachen von Obdachlosigkeit 383
17.2. Krankheitslast und Morbidität bei Obdachlosen 383
17.3. Perspektiv- und Persönlichkeitsveränderung bei Obdachlosen 384
17.4. Sterbeprozess und Sterbebegleitung bei Obdachlosen 384
18. Enterale und parenterale Ernährung bei Palliativpatienten 386
18.1. Unterernährung, Schwäche, Gewichtsabnahme und Appetitmangel als Stigmata der
fortgeschrittenen Krankheit 386
18.2. Ursachen einer Mangelernährung 386
18.3. Ernährungsstatus und Nahrungsbedarf 387
18.4. Ernährungsformen 388
18.5. Besonderheiten der Ernährungstherapie bei Palliativpatienten 390
19. Grundlagen der Pflege in der Palliativmedizin 393
19.1. Die Sprache der Pflege 394
19.1.1. Kommunikation mit Sterbenden 394
19.2. Kommunikative Berührung 395
19.2.1. Die Bedeutung der Berührung 395
19.2.2. Die Berührung im Kontext der Pflegesituation 395
19.3. Bewegung und Lageveränderung 396
19.3.1. Körperbild und Körpergefühl 397
19.3.2. Mikrolagerung 397
19.3.3. Formen der Positionierung 398
19.4. Kinästhetik 399
19.4.1. Das Konzept 399
19.4.2. Kinästhetische Prinzipien 399
19.4.3. Interaktion 400
19.4.4. Massen und Zwischenräume 400
19.4.5. Bewegungsmuster 400
19.5. Basale Stimulation® 401
19.5.1. Das Konzept 402
19.5.2. Die unterschiedlichen basal stimulierenden Angebote 402
19.5.2.1. Die Initialberührung 402
19.5.2.2. Ganzkörperwaschung 403
19.5.3. Die Atemstimulierende Einreibung (ASE) 403
19.5.4. Weitere Stimulationsangebote 405
19.6. Schlussbemerkung 406
20. Grundlagen der Physiotherapie in der Palliativmedzin 408
21. Psychologische Aspekte in der Palliativmedizin 412
21.1. Belastungen durch schwere Erkrankung 412
21.1.1. Stellenwert psychischer Belastungen 412
21.1.2. Diagnostik psychischer Belastungen 413
21.2. Psychoonkologisch / psychotherapeutische Behandlungsstrategien in Palliative Care 415
21.2.1. Entspannungsverfahren 416
21.2.2. Imagination 416
21.2.3. Achtsamkeitsbasierte Interventionen 416
21.2.4. Genusstraining 417
21.2.5. Biographische Arbeit 417
21.2.6. Kognitive Verhaltenstherapie 417
21.2.7. Systemische Familientherapie 418
21.2.8. Gesprächspsychotherapie 419
21.2.9. Tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP) 419
21.2.10. Sinnbasierte Interventionen 419
21.2.11. Würdeorientierte Interventionen 419
21.2.12. Gruppentherapie 420
21.2.13. Psychotherapeutischer Ansatz in der Palliativmedizin im Unterschied zur "klassischen"
Psychotherapie 420
21.2.14. Zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Methoden 420
21.3. Psychoonkologische Betreuung 420
21.3.1. Arbeit mit Patienten 421
21.3.1.1. Ziele klinisch-psychologischer Unterstützung 421
21.3.1.2. Das psychologische Gespräch 421
21.3.1.3. Diagnostik psychischer Belastungen und des Unterstützungsbedarfs 422
21.3.1.4. Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit 423
21.3.1.5. Begleitung und freundschaftliche Unterstützung 423
21.3.1.6. Krisenintervention 423
21.3.2. Angehörige 424
21.3.3. Team 424
21.4. Verlust 424
21.4.1. Hilfen bei der Bewältigung von Verlust 425
21.5. Krankheitsverarbeitung 425
21.5.1. Wie verarbeiten Menschen die Diagnose einer Tod bringenden Erkrankung? 425
21.5.1.1. Phasenmodell nach E. Kübler-Ross 426
21.5.1.2. Abwehrmechanismen 426
21.5.2. Krankheitsbewältigung 427
21.6. Angehörige und soziales Umfeld 429
21.6.1. Zum Begriff "Angehörige" 429
21.6.2. Soziale Unterstützung 429
21.6.3. Rolle der Angehörigen 429
21.6.4. Angehörige als Unterstützer 430
21.6.5. Hilfen für Angehörige 431
21.7. Sexualität in der Palliativmedizin 432
21.7.1. Was ist Sexualiät? 432
21.7.2. Sexualität schwerkranker Menschen 432
21.7.3. Das PLISSIT-Modell 433
21.7.4. Vorteile von PLISSIT 434
21.7.5. Aufgaben des behandelnden Teams 434
21.7.6. Intimität ermöglichen 434
22. Soziale Aspekte in der Palliativmedizin 437
22.1. Soziale Arbeit in der Palliativversorgung 437
22.2. Sozialrechtliche Aspekte 437
22.3. Unterstützung 438
22.4. Soziales Umfeld 439
22.4.1. Die Struktur des sozialen Umfelds 439
22.4.2. Die Rolle des sozialen Umfelds 441
22.4.3. Veränderungen des sozialen Umfelds 442
22.5. Randgruppen 442
22.5.1. Definitionen 442
22.5.2. Schlussfolgerungen 442
22.6. Kinder und Jugendliche als Angehörige/Trauernde 443
22.6.1. Kinder sind ein fester Bestandteil des sozialen Umfelds. Sie gehören dazu! 444
22.6.2. Kinder wissen nicht unbedingt weniger über den "Tod" als Erwachsene! 444
22.6.3. Kinder können in jedem Alter selbst entscheiden, inwieweit sie einbezogen werden möchten 446
22.6.4. Kinder sollen oftmals "behütet" werden vor den "Schrecken des Todes", werden dadurch
aber meistens ausgegrenzt 446
22.6.5. Kinder und Jugendliche haben andere Ausdrucksformen für ihre Trauer 446
22.6.6. Kinder haben einen unmittelbareren Zugang zu ihren Gefühlen und erscheinen dadurch
"schwankender" 447
22.6.7. Kinder haben ihre eigenen Wege und Ansprechpartner (nicht unbedingt die Eltern) 447
22.6.8. Auch Kinder können mit Wahrheiten und Realität besser umgehen als mit "irrealen Phantasien"
und Beschönigungen 447
23. Musiktherapie in Palliative Care 450
23.1. Der Musikbegriff 450
23.1.1. Was ist Musik? 450
23.1.2. Wirkungen von Musik 451
23.1.2.1. Musikalische Prägung 451
23.1.2.2. Physiologische Musikwirkung 452
23.1.2.3. Wirkweisen von Musik 452
23.2. Musiktherapie 452
23.2.1. Definition Musiktherapie 453
23.2.2. Musiktherapeutische Methoden 453
23.2.2.1. Aktive Musiktherapie 453
23.2.2.2. Rezeptive Musiktherapie 454
23.3. Musiktherapie in Palliative Care 454
23.3.1. Indikation 455
23.3.2. Kontraindikation 455
23.3.3. Behandlungsauftrag 455
23.3.4. Setting 456
23.3.5. Musiktherapeutische Interventionen 456
23.3.5.1. Entspannungs-und Imaginationsverfahren 456
23.3.5.2. Liedformen 456
23.3.5.3. Improvisationsformen 457
23.4. Zielkriterien 457
23.5. Zusammenfassung 458
24. Künstlerische Therapien/Kunsttherapie in der Palliativmedizin 460
24.1. Umgang mit Endlichkeit und Kunst(therapie) 460
24.2. Grundlagen und Kompetenzen der Kunsttherapie 460
24.3. Anwendung der Kunsttherapie in der Palliativversorgung 461
24.4. Einzelne Zielorientierungen der Kunsttherapie 462
24.5. Spezielle Verfahren und Interventionen der Kunsttherapie 462
24.6. Diskussion 463
25. Spiritualität in der Palliativmedizin 464
25.1. Spiritualität 464
25.1.1. Definition 464
25.1.2. Spiritualität als Ressource in der Krankheitsbewältigung 465
25.1.3. Spiritualität als Begegnungsraum an der Todesgrenze 465
25.2. Spiritualität und Medizin 465
25.2.1. Religiosität/Spiritualität in der Palliativmedizin: Belastung oder Bewältigungshilfe? 466
25.2.2. Sensibilität des Arztes 466
25.2.3. Spirituelle Themen im Rahmen der Palliativmedizinerausbildung 467
25.2.4. Spirituelle Anamnese als Schritt zur Krisenbewältigung 467
25.2.5. Erhebung spiritueller Bedürfnisse und Ressourcen mit "SPIR" 467
25.3. Spiritualität im therapeutischen Team 470
25.3.1. Schritte und Aufgaben der spirituellen Begleitung im Team 470
25.4. Sinn-volle Kommunikation 472
25.4.1. Arzt/Patienten-Kommunikation 472
25.4.2. Vertrauen in die Wachstumskraft des Menschen 474
25.4.3. Die Frage nach dem Warum 474
25.5. Die Lebensbilanz 475
25.6. Vom Loslassen 475
25.7. Resümee 476
26. Trauer 478
26.1. Begriffsbestimmung 478
26.2. Der Trauerprozess 478
26.2.1. Symptome der Trauerphasen 479
26.2.2. Hilfen in den Trauerphasen 479
26.2.3. Problematische Reaktionen in den Trauerphasen 479
26.2.4. Aufgaben in der Trauerarbeit 480
26.2.5. Duales Prozess-Modell der Trauer 480
26.3. Komplizierte (pathologische?) Trauer 481
26.3.1. Definition der "komplizierten Trauer" 482
26.3.2. Diagnostik der komplizierten Trauerreaktion 483
26.3.3. Psychotherapie der komplizierten Trauer 484
26.3.4. Pharmakologische Hilfen 484
26.4. Trauerbegleitung 484
26.4.1. Formen der Trauerbegleitung 485
26.4.2. Wer sollte begleitet werden? 485
26.4.3. Wann soll Trauerbegleitung beginnen? 485
26.5. Anhang 486
27. Rituale 488
27.1. Erfahrungen aus der Arbeit mit Trauernden 488
27.2. Zur Dynamik von Ritualen 489
27.3. Das richtige "Gefährt" für das jeweilige Bedürfnis 490
28. Sterben und Tod in den Kulturen 492
28.1. Wozu vergleichen? 492
28.2. Der verdrängte Tod 492
28.3. Die Beseitigung des Toten und ein Stück zur Erinnerung 493
28.4. Die Kränkung durch den Tod und psychische Gesundheit: Rituale und Emotionen 494
28.5. Der soziale Tod und der physische Tod: Der alleingelassene Sterbende 494
28.6. Migranten "im Elend" 495
29. Sterben und Tod 498
29.1. Point of no return 498
29.1.1. Sterbephase 498
29.1.1.1. Definitionen 498
29.1.1.2. Tod – Würdigung – Regularien 499
29.1.1.3. Die Beteiligten in der Sterbebegleitung 500
29.1.1.3.1. Rückblick 501
29.2. Bedeutung von Standards in der Begleitung und Behandlung Sterbender 502
29.3. Sterbebegleitung 505
29.4. Finalphase 506
29.4.1. Rasselatmung 506
29.4.2. Mundpflege in der letzten Lebensphase 513
29.4.2.1. Einführung zum Umgang mit der Mundpflege 513
29.4.2.2. Ziele und Maßnahmen in Bezug auf Mundpflege 514
29.4.2.3. Ursachen und therapeutische Maßnahmen bei Erkrankungen im Mundbereich 514
29.4.2.3.1. Mundtrockenheit 514
29.4.2.3.2. Mundgeruch 515
29.4.2.3.3. Schmerzhafter Mund 515
29.4.2.3.4. Soorinfektion und entzündliche Prozesse im Mund 515
29.4.2.3.5. Borkenbildung und Beläge 515
29.4.2.3.6. Blutungen 515
29.4.2.4. Zusammenfassend 516
29.4.3. Der "Freiwillige Verzicht auf Nahrung und Flüssigkeit" 516
29.4.3.1. Definition und Durchführung 517
29.4.3.2. Ethische und rechtliche Bewertung des FVNF 518
29.4.3.3. Begleitung beim FVNF 518
29.4.3.4. Zusammenfassung und Fazit 519
29.5. Palliative Sedierung 520
29.5.1. Definition 520
29.5.2. Abgrenzung zur Euthanasie und ethische Entscheidungsfindung 521
29.5.3. Indikationsstellung 521
29.5.4. Praxis 522
29.5.5. Zusammenfassung 523
29.5.6. Fallbeispiel 523
29.6. Tod und Bestattung 527
29.6.1. Nach dem Tod – Die Kette von Missverständnissen 529
29.6.1.1. Wie lange darf ein verstorbener Mensch zu Hause bleiben? 530
29.6.1.2. Ist es Vorschrift, einen Bestatter einzuschalten – und wenn ja, wozu benötigt man ihn? 530
29.6.1.3. Innerhalb welchen Zeitraums muss/darf in Deutschland ein Mensch beerdigt werden? 531
29.6.1.4. Muss jeder Mensch in Deutschland (auf einem Friedhof) beerdigt werden? 531
29.6.1.4.1. Wer darf die Bestattung in Auftrag geben und den Rahmen bestimmen? 531
29.6.1.5. Faktor Zeit 531
29.6.1.6. Aufbahrung 533
29.6.1.7. Hausaufbahrung 533
29.6.1.8. Einkleiden 533
29.6.1.9. Trauernde Kinder/Jugendliche 533
29.6.2. Die Trauerfeier/Beerdigung 533
29.6.2.1. Bestattungsformen 534
29.6.3. Anhang 536
30. Das eigene Bild vom Tod 538
30.1. Grundlagen 538
30.2. Vorgehen 538
30.3. Untersuchungen zur Sterbemeditation 539
31. Burnout-Syndrom und Burnout-Prophylaxe 541
31.1. Burnout-Syndrom 541
31.2. Burnout-Prophylaxe 545
31.3. Resilienz 549
31.4. Supervision 552
32. Qualitätssicherung und Dokumentation 554
32.1. Qualitätssicherung in der Palliativmedizin 554
32.1.1. Interne Qualitätssicherung 555
32.1.2. Audit 556
32.2. Zertifizierungs- und Anerkennungsverfahren für Palliativstationen der Deutschen
Gesellschaft für Palliativmedizin 557
32.2.1. Gründe für die Entwicklung des spezifischen Zertifizierungsverfahrens 558
32.2.2. Das Zertifizierungssystem 559
32.2.3. Das Verfahren – zwei Möglichkeiten 560
33. Tipps für die tägliche Praxis 563
Index 564