1 Einführung

1.1 Aktueller Stand und Ausblick in der Schmerztherapie

Schmerz ist ein Gefühl, das jeder kennt. Schmerzerfahrungen basieren auf spezifischen Wahrnehmungsprozessen, weshalb jeder Mensch Schmerz sehr individuell erlebt und beschreibt. So können zwei verschiedene Personen Schmerz, der bei beiden durch die gleiche Ursache bedingt ist (z.B. wenn ein Stein auf den Fuß fällt), völlig unterschiedlich wahrnehmen. Neben den verschiedenen externalen schmerzverursachenden Faktoren spielen immer auch internale Voraussetzungen eine wichtige Rolle. Wie eine Person Schmerzen wahrnimmt, verarbeitet, mit ihnen umgeht, sich an sie erinnert und wie sie ausgelöst werden, ist nicht voraussagbar, da Schmerz immer auch ein subjektiver Zustand ist. Die Therapie von Schmerzpatienten sollte daher möglichst umfassende Behandlungsoptionen beinhalten, um den Schmerz genau zu ergründen und den Patienten möglichst individuell behandeln zu können. Das Ebenenmodell Schmerz soll diese verschiedenen Möglichkeiten der Schmerzentstehung ergründen und Behandlungsmöglichkeiten aufzeigen.

Eine Auseinandersetzung mit Schmerz ist in allen medizinischen Bereichen notwendig. In der Anamnese spielen die Informationen des Patienten über den Beginn, den Verlauf, die Intensität und die auslösenden Faktoren von Schmerzen eine zentrale und wichtige Rolle. Meist konsultiert der Patient aufgrund vorhandener Schmerzen einen Therapeuten, weshalb die Schmerzlinderung auch im Mittelpunkt der Therapie steht.

Fachbereiche, die sich mit dem Feld der Schmerztherapien auseinandersetzen, entwickelten sich auf nationaler (Deutsche Schmerzgesellschaft e.V.), europäischer (EFIC = The European Federation of IASP Chapters) und internationaler Ebene (IASP = The International Association for the Study of Pain).

Eine Erweiterung und Differenzierung dieser Definition ist jedoch in Betracht zu ziehen. Schmerzen können unterschiedliche Ursachen haben und unterschiedlich lange andauern. So wird zwischen akutem und chronischem Schmerz unterschieden. Einschlägige Definitionen dazu sind in der Literatur noch nicht beschrieben. Es existieren verschiedene Ansätze: Der akute Schmerz besteht „Sekunden bis maximal Wochen und ist in der Regel an erkennbare Auslöser (z.B. aversive/schädigende Reize) oder endogene Prozesse (z.B. Entzündungen) gekoppelt“ (( ▶ [124], S. 4). Verschwindet diese auslösende Komponente, verliert sich auch das Schmerzerleben. Beim chronischen Schmerz kann ein Auslöser oft nicht genau bestimmt werden, es handelt sich hier eher um größere Ursachenkomplexe. Von chronischem Schmerz spricht man, wenn der „Schmerz über einen bestimmten Zeitpunkt hinaus besteht oder bestehen bleibt“ (( ▶ [172], S. 2133). Hierbei hat sich eine Dauer von 3–6 Monaten durchgesetzt (( ▶ [172], S. 2133). Patienten mit plötzlich auftretenden Schmerzen, die bis zu 4 Wochen und länger andauern können und aufgrund ihrer Intensität das alltägliche Leben deutlich einschränken, werden nach dieser Definition jedoch nicht berücksichtigt. Auftreten, Dauer, Intensität und schmerzfreie Intervalle können je nach Erkrankung und Patient stark variieren, sodass Patienten durch das Raster einer Definition von chronischem Schmerz fallen, wenn ihre Beschwerden von dieser abweichen (z.B. Schmerz in einem anderen Intervall). Schmerzen sollten deshalb immer in Abhängigkeit von ihren Kontextfaktoren, der Häufigkeit ihres Auftretens und der entstehenden Einschränkungen und Belastungen des Patienten betrachtet werden.

In dem „Biopsychosozialen Krankheitsmodell“ von Uexküll und Wesiak werden die komplexen Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren beschrieben (( ▶ [33], S. 20). Bestehen Schmerzen über einen längeren Zeitraum, beeinflusst dies auch den sozialen Bereich, wodurch sich zusätzlich das psychische Erleben und das Verhalten der Patienten verändern. Deshalb muss die Behandlung nicht nur die körperlichen Symptome einschließen, sondern auch alle psychosozialen Faktoren. Oft sind die Zusammenhänge und Ursachen, die den Schmerz auslösen, sehr komplex. Chronische Schmerzpatienten haben daher meist schon einen langen Leidensweg hinter sich: Auf der Suche nach der Ursache investieren sie viel Zeit, um den richtigen Arzt oder Therapeuten bzw. eine geeignete Therapie zu finden – meist ohne Erfolg. Daher sollte nicht nur nach der einen Ursache gesucht werden, sondern ein Gesamtzusammenhang betrachtet werden. Das Ebenensystem der Schmerztherapie hilft hier weiter: Es führt verschiedene Faktoren zusammen und betrachtet bzw. erklärt viele verschiedene Aspekte: körperliche, aber insbesondere auch psycho-emotionale. Dadurch kann der Therapeut die Problematik des Patienten besser erkennen und ihn gegebenenfalls an einen Fachspezialisten verweisen, um eine möglichst individuelle Schmerztherapie, die die physische und die psychische Ebene mit einschließt, einzuleiten.

Nicht nur die Definition von Schmerz (akut/chronisch) ist problematisch, sondern auch die hohe Anzahl der zu versorgenden Patienten. Die Kosten in der ambulanten und stationären Versorgung für Patienten mit chronischen Schmerzen liegen in Deutschland pro Jahr im Milliardenbereich (( ▶ [47], S. 6). Zusätzlich kommen die indirekten Kosten für Arbeitsausfälle, Krankschreibungen und vorzeitige Berentung hinzu.

Bei einer Befragung im Jahr 2012 gaben 2,85% der Befragten an, in den vergangenen 4 Wochen kontinuierlich starke Schmerzen empfunden zu haben. Im Verhältnis erscheint dieser Anteil noch gering, doch ca. 11,8% der Betroffenen beschrieben die Häufigkeit des Vorkommens starker Schmerzen in dem angegebenen Zeitraum mit „oft“ und ca. 21,3% mit „manchmal“ ▶ [307]. 2013 wurde im Rahmen einer weiteren Studie festgestellt, dass sich 11% der Frauen und 10% der Männer in ihrer Leistungsfähigkeit und ihrem allgemeinen Lebensalltag sehr stark durch Kopfschmerzen eingeschränkt fühlen ▶ [308]. Besonders häufig treten chronische und immer wiederkehrende Schmerzen im Bereich von Kopf, Rücken, Nacken und Nerven auf.

Bei (chronischen) Rückenschmerzen beispielsweise stellte sich heraus, dass der soziale Kontext eine wichtige Rolle spielt. Erfolgreiche präventive Maßnahmen waren hier insbesondere die Verbesserung der Arbeitszufriedenheit und der Arbeitsbedingungen ( ▶ [48], S. 18). Neben beruflichen Aspekten kommen auch psychosoziale Faktoren als Ursache für Rückenschmerzen in Betracht: Zum einen kann familiärer und beruflicher Stress Rückenschmerzen begünstigen, zum anderen können die chronischen Schmerzen selbst wiederum dazu führen, dass sich die betroffenen Personen aus ihrem sozialen Umfeld zurückziehen und depressiv werden.

Die Problematik von chronischen Schmerzen – insbesondere von chronischen Rückenschmerzen – steht im Mittelpunkt therapeutischer Arbeit. Neben der Physiotherapiepraxis, den Rehabilitations- und anderen medizinischen Einrichtungen setzen sich auch Gesundheitszentren, Fitnesszentren und jede an Bewegung und Gesundheit orientierte Person mit dem Thema auseinander. Das Interesse an einer umfangreichen und vor allem ganzheitlichen therapeutischen Betreuung ist nicht nur beim Patienten angekommen, sondern auch im Gesundheitswesen. Oberste Ziele sind die Erhaltung der Gesundheit und ...