Klinische Ethik - METAP (eBook)

Vorwort 5
Vorwort der klinischen Partner 7
Vorwort des Präsidenten der SChweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften 9
Zum Geleit 10
INHALTSVERZEICHNIS 12
EINFÜHRUNG 20
Warum haben wir METAP entwickelt? 21
Was ist METAP? 22
Welche Ziele verfolgt METAP? 23
Was ist eine medizinethische Leitlinie? 23
Wofür steht die Abkürzung METAP? 24
In welcher Form steht METAP zur Verfügung? 24
Wie ist das Handbuch von METAP aufgebaut? 24
Wie kann das Handbuch METAP gelesen werden? 25
Für wen wurde METAP geschrieben? 25
Kann METAP auch für die hausärztliche Pltlentenversorgung nützlich sein? 25
Wann und wie kommt METAP in Institutionen bel Therapleantscheldungen zum Einsatz? 25
Einsatz von METAP - Vier Eskalationsstufen 26
Wie unterscheidet sich METAP von anderen ethischen Entscheidungsfindungsinstrumenten? 28
Wie ist METAP entwickelt worden? 28
Mitglieder der Leitlinienprojektgruppe, der wissenschaftlichen Expertengruppe, der klinischen Fachgrupp. und der Rechtsberatung 29
Implementierung und Evaluation 32
Welche Güte hat METAP? 32
Finanzierung 32
Welche Bedeutung haben die Symbole in METAP? 32
Literatur 33
I GRUNDLAGEN DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG 34
1 EMPIRISCHE GRUNDLAGEN DER ÜBER-, UNTER- UND UNGLEICHVERSORGUNG 36
Einleitung 37
Begriffsktärung 37
1.1 Unter- oder Ungleichversorgungam Krankenbett 39
1.1.1 Soziale und krankheitsspezifische Kriterien, die Unter- oder Ungteichversorgung am Krankenbett begünsttgen kllnnen 39
1.1.2 Instttuttonelle und polittsche Einftussfaktoren. welche Unter- oder Ungteichversorgung am Krankenbett begünsttgen kllnnen 46
1.1.3 Begriffserläuterungen 50
1.1.4 Ausgewählte ethische Fragen bei Unter- Dder UngleichversDrgung 51
1.1.5 Ausgewählte rechtliche Fragen bei Unter- Dder UngteichversDrgung 57
Fazit für die klinische Praxis - Vorbeugung von Unter- und Ungleichversorgung 59
Literatur 62
1.2 Überversorgung oder das „Futility- Problem“ 65
1.2.1 Definition von „Futitity“ 66
1.2.2 Überversorgung im klinischen Alltag aus der Perspektive der empirischen Forschung 67
1.2.2.1 Wahrnehmung von Überversorgung im Klinikalltag 67
1.2.2.2 Mögliche Gründe für Überversorgung im Klinikalltag 68
1.2.3 Ethische und rechtliche Probleme bei Überversorgung 70
1.2.3.1 Gibt es ein Recht auf maximale Therapie? 71
1.2.3.2 Gründe, dass Patienten oder Angehörige maximale Therapie verlangen 72
1.2.3.3 Verletzung des Prinzips des Nicht-Schadens 72
1.2.3.4 Soll „Futility“ als normatives Konzept benützt werden dürfen? 72
1.2.3.5 Missbrauch des Futility-Konzepts für unlautere Kosteneinsparung 73
1.2.4 Diagnose „Überversorgung“: Identifikation und Handhabung im beruflichen Atttag 73
Fazit für die klinische Praxis - Vorbeugung von Uberversorgung 75
Literatur 76
2 ETHISCHE GRUNDLAGEN 78
2.1 „Warum überhaupt ethisch handeln?“ - oder: zum Nutzen einer medizinethischen Leitlinie1 79
2.1.1 Ethik als verbindliches und vernünfttges Anliegen 79
2.1.2 Explizite Werte und Prinzipien als ethische Hilfsmittel 81
2.1.3 Wissenschaftlichkeit und professioneller Erfahrungshintergrund in der Ethik 83
2.1.4 Ethische Hilfsmittel in METAP 86
2.2 Werte, Prinzipien und Normen 88
2.2.1 Was ist Moral? 88
2.2.2 Was ist Ethik? 89
2.2.2.1 Was ist Medizinethik? 90
2.2.2.2 Warum brauchen wir (Medizin-)Ethik? 91
2.2.3 Werte 92
2.2.3.1 Wissenschaftlichkeit und Begründung 92
2.2.3.2 Größtmögliches Wohlergehen und Gutes Leben - Guter Tod 93
2.2.3.3 Freiheit und Selbstbestimmung 96
2.2.3.4 Gerechtigkeit 99
2.2.3.5 Mitgefühl, Fürsorge und Respekt 100
2.2.3.6 Konflikt- und Konsensfähigkeit (Kommunikationsfähigkeit) 101
2.2.4 Prinzfpien 102
2.2.4.1 Hilfeleistung (beneficence) 102
2,2.4.2 Schadensvermeidung (non-maleficenceJ 103
2.2.4.3 Respekt vor der Patientenautonomie 103
2.2.4.4 Prinzip Gerechtigkeit 103
2.2.4.5 Wahrhaftigkeit 104
2.2.5 Normen 105
2.2.5.1 Normen im Zusammenhang mit der Patientenautonomie 105
2.2.5.2 Normen im Zusammenhang mit der Gerechtigkeit12 111
2.2.6 Diskursethik 114
2.2.6.1 Das diskursethische Moralprinzip 115
2.2.6.2 Der praktische Diskurs als Prüfverfahren 115
2.2.6.3 Diskursregeln 116
2.2.7 Ethische Angemessenheit 119
Fazit für die klinische Praxis 121
Literatur 122
3 MEDIZINISCHE GRUNDLAGEN 124
3.1 Bestimmung und Bedeutung der Prognose bei schwierigen Therapieentscheiden 125
3.1.1 Einführung 125
3.1.2 Begriffsktlirung 125
3.1.3 Nosologische versus individuelle Prognose 126
3.1.4 Prognosestettung über die Zeit 126
3.1.5 Prognosescores 126
3.1.6 Wie stetten Ärzttnnen und Ärzte eine Prognose? 128
3.1.7 Empfehlungen van Fachdisziplinen 129
3.1.8 Schwierigkeiten und Gefahren bei der Prognosestellung 130
3.1.9 Umgang mit Unsicherheit in der Medizin 132
Fazit für die klinishce Praxis - Prognose 134
Literatur: 134
3.2 Definition und Prüfung der Urteilsfähigkeit 136
3.2.1 Begriffe 136
3.2.2 Wann ist ein Patient, eine Patientin urteilsfähig? 136
3.2.3 Wie kann Urteilsfähigkeit in der Praxis überprüft werden? 138
3.2.4 Wie kann das Betreuungsteam bei Unsicherheit der Urteilsfähigkeit verfahren? 140
3.2.5 Rechttfche Aspekte 143
Fazit für die klinische Praxis - Urteilsfähigkeit 144
Literatur 144
3.3 Palliative eare - Übergang von einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel 145
3.3.1 Was ist Palliative Care? 145
3.3.2 Wichtige Prinzipien der Palliative Care 145
3.3.3 Aspekte der Mikroattokation im Zusammenhang mit Pattiatlve eare 146
3.3.4 Übergang van einem kurativen zu einem palliativen Therapieziel 147
3.3.5 Sterbehilfe 147
Fazit für die klinische Praxis - Palliative Care 149
Literatur 149
4 ENTSCHEIDUNGSPSYCHOLOGISCHE GRUNDLAGEN - AUSGEWÄHLTE DENKFEHLER BEIM ENTSCHEIDEN 150
4.1 Einleitung 151
4.2 Merkmale medizinethischer Entscheidungssituationen 152
4.3 Systematische Denkfehler bei komplexen medizinethischen Entscheidungsprozessen 153
4.3.1 Beispiele ausgewählter systematischer Denkfehler in Gruppen 153
4.3.1.1 Prozessverlust: Tendenz von Gruppen, sich auf das zu konzentrieren, was alle Gruppenmitglieder wissen 153
4.3.1.2 Wann sind Gruppenentscheide den Einzelentscheiden vorzuziehen? 155
4.3.1.3 Gruppendenken 155
4.3.1.4 Gruppengröße und ihr Einfluss auf die Konsensbildung 156
4.3.1.5 Theorie zum sozialen Einfluss (social impact theory) 156
4.3.2 Beispiele ausgewählter individueller Denkfehler 157
4.3.2.1 Gerechte-Welt-Glaube 157
4.3.2.2 Stereotypen, Vorurteile 159
4.3.2.3 Unterlassungsfehler (Omission-Biasl 159
4.4 Intuitive versus analytische Entscheidungsstrategie und ihr Einfluss auf die Entscheidungsqualität 160
4.4.1 Analytisehe Entscheidungsstrategie 160
4.4.2 Nichtanatyttsche Entscheidungsstrategie 161
4.5 Vorschlag: Wie können Denkfehler bei der Ethikberatung oder ethischen Fallbesprechung verringert werden? 164
Fazit für die klinische Praxis - Denkfehler beim Entscheiden 167
Literatur 168
5 AUSGEWÄHLTE RECHTLICHE ASPEKTE IN DEUTSCHLAND, ÖSTERREICH UND LUXEMBURG 170
5.1 Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht, stellvertretende Entscheidung und gesetzliche Betreuung 171
5.1.1 Patientenverfügung 171
5.1.2 Yorsorgevottmacht 175
5.1.3 Stellvertretende Einwilligung 177
5.2 Lebensende 180
5.2.1 Tötung auf Verlangen /„Sterbehilfe“ 180
5.2.2 Beihilfe zum Suizid/Assistterter Suizid 182
5.3 Chancengleichheit (Mikroallokation, Rationierung) 184
5.4 Ärztliche Aufklärung des Patienten 185
5.5 Umgang mit Behandlungsfehlern 188
Literatur 191
II ASPEKTE DER PRAKTISCHEN UMSETZUNG DER ENTSCHEIDUNGSFINDUNG 192
6 SELBSTBESTIMMUNG UND GERECHTIGKEIT - PRAKTISCHE BEDEUTUNG FÜR DEN PROFESSIONELLEN AUFTRAG 194
6.1 Praktische Bedeutung der Selbstbestimmung 195
6.1.1 Inhaltliche Besttmmung des Rechts auf Selbstbesttmmung 195
6.1.2 Urteilsfähigkeit und Information als Voraussetzung für selbstbestimmte Willensbildung 196
6.1.3 Patient, Patientin lehnt Informationen über den Krankheitszustand ab 198
6.1.4 Spannungsverhältnis zwischen Selbstbestimmungsrecht des Patienten und den ethischen Prinzipien der Hilfeleistung und der Schadensvermeidung 199
6.1.5 Kulturell und historisch geprägtes Autonomieverständnis 199
6.2 Paktische Bedeutung der Gerechtigkeit 200
6.2.1 Einleitung 200
6.2.2 Verfahrensethfsche Maßnahmen zur unterstützung van Gerechtigkeit 201
Fazit für die klinische Praxis Praktische Bedeutung von Selbstbestimmung 203
Literatur 205
7 ERMITTELN DES PATIENTENVVILLENS 206
7.1 Urteilsfähige Patienten: Ermitteln des direkten Patientenwillens 207
7.1.1 Ermittlung des direkten Pattentenwillens beim urteilsfähigen Patienten 207
7.1.2 Probleme der Adhärenz beim urteilsfähigen Patienten 207
7.1.3 Können entmündigte oder unmündige Patienten und Patientinnen urteilsfähig sein? 208
7.2 Urteitsunfähiger Patient: Ermitteln des mutmaßlichen Patientenwillens 208
7.2.1 Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht als Indiz für den mutmaßlichen Patientenwillen 209
7.2.1.1 Was ist eine Patientenverfügung? 209
7,2.1.2 Charakteristika einer „guten“ Patientenverfügung 209
7.2.1.3 Rechtliche Gültigkeit der Patientenverfügung 210
7.2.1.4 Widerruf einer schriftlich verfassten Patientenverfügung 210
7.2.1.5 Konfliktsituationen 211
7.2.1.6 Gesetzliche Vertretungsregelung 211
7.2.1.7 Was ist eine Vorsorgevollmacht? 211
7.2.1.8 Unterschiede zwischen VorsorgevoUmacht und Patientenverfügung 212
7.2.2 Hinweise aus der Biographie und frühere mündliche Äußerungen des Patienten als Indiz für den mutmaßtichen Patientenwillen 212
7.2.3 Entscheidung des gesetzlichen Vertreters 213
7.2.3.1 Wer ist gesetzlicher Vertreter des Patienten? 213
7.2.3.2 Der gesetzliche Vertreter entscheidet gegen das wohlverstandene Patienteninteresse 213
7.2.4 Nonverbale Äußerungen des Patienten, der Patientln als Ind1z für den mutmaßlichen Patientenwillen 213
7.3 Handeln im wohlverstandenen Interesse des Patienten 214
Fazit für die klinische Praxis - Ermitteln des Patientenwillens 215
Literatur 216
8 GEMEINSAMES ENTSCHEIDEN MIT DEM URTEILSFÄHIGEN PATIENTEN, DER URTEILSFÄHIGEN PATIENTIN 217
8.1 Modelle der Arzt- Patienten- Beziehung 218
8.2 Was bedeutet Informed Consent? 220
8.3 Was beinhaltet Informed Consent, Shared - Decision- Making, ein gutes Aufklärungsgespräch? 221
8.4 Rolle der Pflege beim gemeinsamen Entscheiden 224
8.5 Schwierigkeiten beim gemeinsamen Entscheiden 224
8.6 Was wollen Patienten? 225
8.7 Ausnahmen für den Informed Consent 226
8.8 Rechtliche Aspekte des Informed Consent - Aufklärungspflicht 226
8.9 Hilfsmittel für einen gemeinsamen Entscheid 229
Fazit für die klinische Praxis - Entscheidungsfindung mit dem urteilsfähigen Patienten, der urteilsfähigen Patientin 230
Literatur 232
9 ANGEHÖRIGE BZW. STELLVERTRETENDE BEZUGS-PERSONEN UND IHRE ROLLE BEI SCHWIERIGEN THERAPIEENTSCHEIDEN 233
9.1 Wer soU als Angehöriger bezeichnet werden? 234
9.2 RoUe von Angehörigen beim Entscheiden 234
9.3 Aussagen von Angehörigen bei der Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens 235
9.4 Unterscheidung zwischen Angehörigen und stellvertretender Bezugsperson des Patienten 235
9.5 Die Rolle von Angehörigen bei Therapie-entscheiden im neuen Erwachsenenschutzrecht der Schweiz 236
9.6 Mögliche Ursachen von Entscheidungskonflikten bzw. Uneinigkeit 236
9.7 Merkpunkte bei der Konfliktlösung 238
9.8 Verfahren bei der Konfliktlösung 239
Fazit für die klinische Praxis - Angehörige bZw. stellvertretende Bezugspersonen und ihre Rolle bei schwierigen Entscheidungsprozessen 242
Literatur 243
III ETHISCHE PROBLEMLÖSUNG MIT DEM ESKALATIONSMODELL VON METAP 244
10 ETHISCHE PROBLEMANALYSE UND LÖSUNGSSTRATEGIEN: DAS ESKALATIONSMODELL VON METAP 245
10.1 Grundlagen des Eskalationsmodells: Hintergrund, Besonderheiten, Ziele 246
10.1.1 Besonderheiten des Eskalationsmodells 246
10.1.2 Ziele des Eskalationsmodells METAP 247
10.1.3 Implementierung - Verankerung bei den Mitarbeitenden durch Bildung einer Steuergruppe 247
10.1.4 Implementierung - verankerung in bereits bestehende Organisationsstrukturen 248
10.2 Ethische Problemlösung mit dem vierstuftgen Eskalationsmodellvon METAP 248
10.3 Beschreibung der vier Eskalationsstufen 250
10.3.1 Eskatationsstufe 1: Eigene Orientierung 251
10.3.2 Eskatationsstufe 2: Beratung mit einem Steuergruppenmitglied 251
10.3.3 Eskalationsstufe 3: Ethische Fallbesprechung im Team 251
10.3.3.1 Wann empfiehlt sich eine Fallbesprechung? 252
10.3.3.2 Besonderheiten der ethischen Fallbesprechung 252
10.3.4 Eskalationsstufe 4: Ethikberatung mit zusätzlicher Hilfe einer Fachperson 253
Fazit füW die klinische Praxis -Das Eskalationsmodell von METAP 253
Literatur 254
11 ETHISCHE FALLBESPRECHUNG - STUFE 3 DES ESKALATIONSMODELLS 255
11.1 Grundlagen der ethischen Fallbesprechung 256
11.1.1 Was ist eine ethische Fallbesprechung und wann gelangt sie zur Anwendung? 256
11.1.2 Entwicklung des Verfahrens 256
11.1.3 Entscheidungshitfen von METAP 256
11.1.4 Indikationen für eine ethische Fallbesprechung - Klinische Beispiele 257
11.1.5 Rotte des Patienten bzw. seiner stellvertretenden Bezugsperson während der Fallbesprechung 258
11.2 Vorbereitung der ethischen Fallbesprechung 259
11.2.1 Aufgaben der Steuergruppe bei der Vorbereitung 259
11.2.2 Informattonssammtung 260
11.2.3 Risikokriterien - Einschätzung des Risikos für Über-. Unter- und Ungleichversorgung 261
11.3 Rahmen der ethischen Fallbesprechung 263
11.3.1 Gesprächsteitnehmende 263
11.3.2 GesprächsmoderatIon 263
11.3.3 Zeitlicher Rahmen 264
11.4 Durchführung der ethischen Fall-besprechung im interprofessionellen Team 265
11.4.1 Einführung 265
11.4.2 Ablauf der ethischen Fallbesprechung im Detail 265
11.4.2.1 Phase 1: Sammlung und Verarbeitung von Informationen 267
11.4.2.2 Phase 2: Lösungssuche und vorläufige Entscheidung 268
11.4.2.3 Phase 3: Planung der Umsetzung und Dokumentation 270
11.5 Umgang mit dem erarbeiteten Ergebnis bzw. der Entscheidung 272
11.5.1 Verbindlichkeit 273
11.5.2 Dokumentationspflicht 273
11.5.3 Informationsweitergabe und Schweigepflicht 273
11.5.4 Widerruf 274
11.5.5 Reevatuatlon 274
11.5.6 Rechtliche Verantwortung 274
Fazit füp die klinische ppaxis - Ethische Fallbesprechung - Eskalationsstufe 3 275
Literatur 278
12 ETHIKBERATUNG IN DER KLINIK: EIN INTEGRATIVES MODELL FüR DIE PRAXIS UND IHRE REFLEXION STUFE 4 DES ESKALATIONS-MODELLS 279
12.1 Einleitung 280
12.2 Formen der ethischen Unterstützung (Ethikberatung) in der stationären Patientenversorgung 282
12.3 Was ist eine typische Fatlkonstetlation für die klinische Ethikberatung? 286
12.4 Ein integratives Modell 288
12.4.1 Inventar der Aktivitäten und Stufenmodell: Wie gehen wir mit der normativen Dimension um? 289
12.4.2 Anwendung auf das Fallbeispiel 290
12.5 Diskussion 293
Literature: 294
IV ANHANG 296
GLOSSAR 297
MATERIALIEN 321
Identifikation des ethischen Problems 322
Checkliste zur Informationssammlung 323
Diagnose von Über-. Unter- oder Ungteichversorgung 324
Fragen zur Einschätzung von Überversorgung 324
To-Do-Liste zur Organisation der ethischen Fattbesprechung 325
Abtaufschema für die ethische Fattbesprechung 326
Problemmatrix 327
Ethische Evatuation der Therapieoption 328
Protokottmaske für die ethische Fattbesprechunl 329