1 Entzündliche Erkrankungen

1.1 Akute Pankreatitis

J. Rosendahl, M. Damm, P. Michl

1.1.1 Steckbrief

Die akute Pankreatitis (AP) gehört zu den häufigsten gastroenterologischen Erkrankungen mit stationärer Behandlung. Hauptursachen sind ein schädlicher Alkoholmissbrauch, Gallensteine und eine Hypertriglyzeridämie. Andere Ursachen sind selten. Beim größten Teil der Patienten verläuft die Erkrankung mild mit niedriger Letalität. Liegen infizierte Nekrosen vor, steigt die Letalität auf bis zu 70% an. Zu den therapeutischen Maßnahmen zählt die frühe Volumengabe. Eine prophylaktische Gabe von Antibiotika wird nicht empfohlen. Bei einer Choledocholithiasis muss im Verlauf eine endoskopische retrograde Cholangiografie (ERC) erfolgen ▶ [3]. Liegt eine Cholangitis vor, muss die ERC innerhalb von 24h durchgeführt werden. Interventionen von Nekrosen sollten spät und wenig invasiv erfolgen. Die komplizierte AP sollte in spezialisierten Zentren behandelt werden.

1.1.2 Aktuelles

• Zahlreiche laufende Studien adressieren wichtige Fragen der Therapie der akuten Pankreatitis, sodass sich in den nächsten Jahren möglicherweise die Therapiealgorithmen ändern.

• Bei Patienten mit einer zu erwartenden schweren akuten Pankreatitis kann die Ernährung bis zu 96h pausiert werden. Nach diesem Zeitraum sollte enteral und gegebenenfalls zusätzlich parenteral ernährt werden ▶ [1].

• Eine randomisierte Studie bei akuter biliärer Pankreatitis zeigte, dass die frühe ERC keine Verbesserung des klinischen Verlaufs erbrachte. Liegt jedoch eine Cholangitis vor, muss eine ERC innerhalb von 24h erfolgen.

1.1.3 Synonyme

Acute Pancreatitis, akute Bauchspeicheldrüsenentzündung.

1.1.4 Keywords

Pankreatitis, biliär, alkoholisch, Nekrose, Nekrosektomie, ERCP, Endosonografie, Computertomografie, Magnetresonanztomografie.

1.1.5 Definition

Akute Entzündung des Pankreas, die typischerweise mit epigastrisch lokalisierten Oberbauchbeschwerden sowie fakultativ mit Erbrechen und einem paralytischen Ileus einhergeht. Die Diagnose kann gestellt werden, wenn 2 der folgenden Kriterien vorliegen:

• Es besteht eine typische Klinik.

• Die Lipase im Serum liegt > 3-fach über der Norm.

• Die Bildgebung zeigt Zeichen der akuten Pankreatitis.

1.1.6 Epidemiologie

• Die altersadjustierte Inzidenz der akuten Pankreatitis lag in der Region Lüneburg bei 16/100000 für Männer und 10,2/100000 für Frauen.

• In Skandinavien wird die Inzidenz mit 30–35/100000 Fälle angegeben. Hier sind mehr männliche Patienten betroffen.

1.1.6.1 Häufigkeit

Bei den Krankenhausfallzahlen in Deutschland lag die Pankreatitis 2016 bei 65 von 100000 Fällen.

1.1.6.2 Altersgipfel

Die Erkrankung weist einen Altersgipfel zwischen der 2. und 3. Dekade und einen weiteren zwischen der 5. und 6. Dekade auf.

1.1.6.3 Geschlechtsverteilung

Bei frühem Krankheitsbeginn überwiegen Männer, wohingegen bei spätem Krankheitsbeginn Frauen häufiger betroffen sind. Die Genese beim frühen Beginn der Erkrankung ist häufiger ein schädlicher Alkoholkonsum, zum späteren Zeitpunkt das Gallensteinleiden mit konsekutiver Choledocholithiasis.

1.1.6.4 Prädisponierende Faktoren

• schädlicher Alkohol- oder Nikotinkonsum

• Gallensteine

• Hypertriglyzeridämie, z.B. bei Lipoproteinlipase-Mangel

• iatrogen, z.B. Post-ERCP-Pankreatitis

• Trauma

• Medikamente

• Virusinfektionen

1.1.7 Ätiologie und Pathogenese

• Die Ätiologie der akuten Pankreatitis ist in über 80% der Fälle alkoholisch oder biliär. Andere Ursachen (z.B. Hypertriglyzeridämie, Medikamente, Virusinfektionen) sind seltener. Im Kindesalter ist der häufigste Auslöser ein stumpfes Bauchtrauma. In seltenen Fällen ist ein Pankreaskarzinom oder eine zystische Pankreasläsion (z.B. intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie, IPMN) ursächlich.

• Die Pathogenese der Erkrankung ist nicht vollständig verstanden. Ursächlich scheint eine frühzeitige intrapankreatische Aktivierung von Verdauungsenzymen zu sein, welche dann verschiedene Entzündungsmechanismen initiiert.

1.1.8 Klassifikation und Risikostratifizierung

Die akute Pankreatitis wird nach der revidierten Atlanta-Klassifikation in die milde, moderat-schwere und schwere Verlaufsform unterteilt ( ▶ Tab. 1.1 ) ▶ [2]. Für die Risikostratifizierung bei Krankheitsbeginn liegen keine zuverlässigen Tests vor. Lediglich die vermutete milde Verlaufsform kann mit dem Harmless Acute Pancreatitis Score (www.mdcalc.com/harmless-acute-pancreatitis-score-haps) mit hoher Spezifizität (98%) vorhergesagt werden.

1.1.9 Symptomatik

Stärkste Oberbauchbeschwerden, häufig mit Punctum maximum epigastrisch. Teilweise gürtelförmig ausstrahlend und in den Rücken ziehend. Fakultativ Erbrechen, Ileus.

1.1.10 Diagnostik

Für die Diagnostik der akuten Pankreatitis sind eine typische Klinik, eine typische Laborkonstellation (Lipase über 3-fach der Norm erhöht) und/oder eine typische Bildgebung notwendig.

1.1.10.1 Diagnostisches Vorgehen

• Umfangreiche Anamnese, bei der die aktuellen Beschwerden und möglichen Risikofaktoren abgefragt werden (z.B. Alkohol-, Nikotinkonsum, bekanntes Gallensteinleiden, Hypertriglyzeridämie, Medikamente, Autoimmunerkrankungen, Familienanamnese) ▶ [6].

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