Die ICF-CY in der Praxis (eBook)

1 ICF und bio-psycho-soziales Gesundheitsmodell: Von der „Krankheit“ zum „Gesundheitszustand“

Olaf Kraus de Camargo

Die Grundlagen der modernen Medizin beruhen auf der Erkenntnis, dass den klinischen Befunden und den Symptomen der Patienten biologische Prozesse zu Grunde liegen. Als einer der Begründer dieses Denkens gilt Rudolf Karl Virchow (1821-1902) mit seinem 1847 veröffentlichten Werk über die zelluläre Pathologie (Benaroyo, 1998).

Interessanterweise gilt Virchow zugleich als der Begründer der Sozialmedizin, stammt doch von ihm der Satz „Medizin ist eine Sozialwissenschaft“. Virchow gelangt mit der gleichen wissenschaftlichen Sorgfalt, die auch seinen pathologischen Forschungen zu Grunde lag, zu der Erkenntnis, dass die Bekämpfung von Epidemien, wie sie damals in Europa grassierten (z.B. Typhus), nur durch gesellschaftlichen Wandel und eine Verbesserung der Lebensbedingungen vor allem der ärmeren Bevölkerung erfolgreich sein kann (Virchow, 1848). Etwa zur gleichen Zeit (1854) führte John Snow (1813-1858) die Choleraepidemie in London auf die Wasserversorgung zurück: Auf einer Karte des Stadtteils Soho hielt er systematisch fest, wo die Opfer von Cholera starben. Seine Arbeit führte zur baulichen Trennung der Leitungssysteme für sauberes Wasser und Abwasser. Steven Johnson hat diese Geschichte in einem Buch fesselnd beschrieben. (Johnson, 2006)

Eine systematische Erfassung von Krankheiten begann im 19. Jahrhundert mit den Arbeiten der medizinischen Statistiker William Farr (1807-1883) und Jacques Bertillon (1851-1922). Im August 1900 veranstaltete die französische Regierung die erste Konferenz zur Revision der „Internationalen Klassifikation von Todesursachen“. Es folgten Konferenzen im Laufe des 20. Jahrhunderts, vor allem mit dem Ziel, Cholera, Typhus und Pockenepidemien zu bekämpfen. Im Jahr 1923 wurde ein ständiger Sitz der Gesundheitsorganisation in Genf beschlossen. Doch erst 1948 wurde sie zu der Institution, die wir heute als WHO kennen (World Health Organization, 2012). Sie entstand zwar zunächst auf der Basis von Konferenzen mit dem Schwerpunkt auf Sterblichkeit und Todesstatistiken, entwickelte sich dann aber zu einer weltweiten Organisation mit dem breit gefächerten Ziel, die allgemeine Gesundheit der Weltbevölkerung zu verbessern.

Dieser Sichtwechsel spiegelt sich auch in der Erweiterung der Klassifikationssysteme der WHO wider und prägt den Wandel im theoretischen Verständnis der Beziehung zwischen Krankheit und Gesundheit. Das zunächst ausschließlich biomedizinisch ausgerichtete Krankheitsmodell, wie etwa die „Internationale Klassifikation von Krankheitszuständen“ (ICD), wurde auf Basis der Übernahme eines bio-psycho-sozialen Modells von Gesundheit um die psychischen und sozialen Determinanten von Gesundheit erweitert. Dieses Modell war deutlich besser geeignet, um der Notwendigkeit nachzukommen, auf der Grundlage eines erweiterten Verständnisses von Gesundheit die verschiedenen Aspekte der Lebensumstände von Menschen darzustellen und zu beschreiben (Engel, 1977).

Das biomedizinische Modell betrachtet eine Beeinträchtigung der Gesundheit als ein Problem einer Person, das unmittelbar von einer Krankheit, einem Trauma oder einem anderen Gesundheitsproblem verursacht wird. Die Versorgung einer erkrankten Person erfolgt durch Fachleute, deren Ziel es ist, durch Behandlungen oder chirurgische Eingriffe eine Heilung, oder, wenn die Krankheit nicht heilbar ist, eine Anpassung und Verhaltensänderung des Menschen zu bewirken.

Das bio-psycho-soziale Gesundheitsmodell der WHO – die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICF – entwickelte sich aus der Klassifikation von Behinderung (ICIDH, International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps) der WHO von 1980. Die ICIDH wurde aufgrund der Änderungsvorschläge von Kollegen weltweit sowie der Perspektive von Menschen mit Behinderung von der WHO überarbeitet und aktualisiert, um die Auswirkungen und Wechselwirkungen der Gesundheit einer Person mit ihren Lebensbedingungen besser erfassen zu können. Diese Klassifikation wurde 2001 durch die 191 Mitgliedstaaten verabschiedet (54. Weltgesundheitsversammlung 2001). Seit 2007 steht auch die Kinder- und Jugendversion (Children and Youth, ICF-CY) auf Englisch zur Verfügung (WHO, 2007), und seit 2011 ist eine deutsche Übersetzung erhältlich (WHO, 2011). Im Folgenden verwenden wir das Kürzel „ICF“ im Zusammenhang mit allgemeinen Aussagen zur Klassifikation und das Kürzel „ICF-CY“, wenn wir uns speziell auf die Version für Kinder und Jugendliche beziehen. Abbildung 1-1 zeigt das ICF-Rahmenkonzept mit den unterschiedlichen Elementen der ICF in ihrer Vernetzung.

Abbildung 1-1: Das ICF-Rahmenkonzept [aus WHO. (2001). International Classification of Functioning, Disability, and Health: Children & Youth version. Geneva: World Health Organization, p. 18; © 2001]

Das bio-psycho-soziale Modell der ICF betrachtet – ganz im Sinne eines modernen Verständnisses im 21. Jahrhundert – Gesundheit als die Funktionsfähigkeit eines Menschen innerhalb seiner Umwelt. Es integriert das soziale Modell von Gesundheit, welches einen Gegenpol zum biomedizinischen Modell von Gesundheit darstellt. Im bio-psycho-sozialen Modell können Probleme der funktionalen Gesundheit (siehe Kapitel 3) sowohl aufgrund intrinsischer biomedizinischer Beeinträchtigungen entstehen, als auch aufgrund von Umweltbedingungen. Die Verbesserung der funktionalen Gesundheit ist demnach nicht nur die Aufgabe von Gesundheitsberufen, sondern eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe. Und das Ziel funktionaler Gesundheit beinhaltet auch nicht allein die im Folgenden beschriebenen Optionen, es umfasst darüber hinaus die Identifikation und Beseitigung juristischer, physischer und gesellschaftlicher / sozialer Barrieren für eine volle Integration der Betroffenen in die Gesellschaft. Dazu gehören offensichtliche physische Schwierigkeiten des Zugangs für Menschen mit funktionalen Problemen, etwa mit der Sehkraft oder bei der Mobilität, genauso aber auch weniger offenkundige Faktoren im Umgang, die Menschen mit Behinderungen eine Beschäftigung und soziale Möglichkeiten erschweren. Dagegen können Förderfaktoren eine Menge an Arbeitsplatz- und Ausbildungsplatzverbesserungen beinhalten, die über die „üblichen“ Behindertenzugänge hinausgehen, damit die Betroffenen, die darauf angewiesen sind, zu flexiblen Zeiten oder von zu Hause aus arbeiten oder lernen können, und ihnen der Zugang zu Beförderungsmitteln erleichtert wird. Weitere Förderfaktoren sind technische Hilfsmittel wie eine Stimmerkennungssoftware, die den Betroffenen hilft, effizient zu kommunizieren entsprechend ihren intellektuellen Fähigkeiten, nicht ihrer körperlichen Einschränkung. Diesem Verständnis nach ist eine „eingeschränkte funktionale Gesundheit“ nicht die Charakteristik einer Person, sondern ein Komplex miteinander verknüpfter Sachverhalte, von denen viele vom gesellschaftlichen Umfeld geschaffen sind und häufig soziales Handeln erfordern. Es ist die kollektive Verantwortung der Gesellschaft, die Umwelt so zu gestalten, dass eine volle Teilhabe von Menschen mit gesundheitlichen Problemen in allen Bereichen sozialen Lebens möglich ist.

In Bezug auf das menschliche Wohlbefinden spielt die Anthropologie eine grundlegende Rolle für die Theorie therapeutischer Maßnahmen. Neben einer kognitiven, konativen, affektiven und körperlichen Dimension des Menschseins sollte in diesem Kontext auch die Spiritualität als Faktor betrachtet werden, der zu Zielbewusstheit und Sinn führt. Spiritualität trägt zur Ganzheitlichkeit als Ausdruck von Hoffnung und dem innigen Gefühl von Zugehörigkeit bei (Louw, 2016). Huber et al. wiesen nach, dass Patienten Spiritualität als wesentlichen Faktor von Gesundheit werteten (Huber et al., 2016). Der personenzentrierte Einsatz der ICF führt zu einer erweiterten Sicht des bio-psycho-sozialen Modells, genannt bio-psycho-sozial-spiritueller Ansatz (De Villiers, M.; Conradie, H.; Snyman, S.; Van Heerden, B.; Van Schalkwyk, 2014) (WHO, 2013).

Um den psychischen und Umweltfaktoren gerecht zu werden, ist die ICF – wie auch die ICF-CY – in zwei Teile gegliedert: zum einen in den Bereich Funktionsfähigkeit und Behinderung und zum anderen in den Bereich Kontextfaktoren. Die Funktionsfähigkeit und Behinderung ist weiter untergegliedert in:

1. Körperfunktionen und -strukturen
2. Aktivitäten und Partizipation (Teilhabe)1

Die Kontextfaktoren bestehen aus:

1. Umweltfaktoren
2. persönliche Faktoren

Jede dieser insgesamt vier Komponenten ist wiederum in einzelne Kapitel unterteilt. In diesen Kapiteln findet der Anwender Kategorien (Items), die in ihrer Gesamtheit versuchen, möglichst umfassend alle Möglichkeiten und Aspekte der funktionalen Gesundheit (s.u.) zu beschreiben. So gehört das Kapitel „Kommunikation“ zur Komponente „Aktivitäten und Teilhabe“ und hat u.a. die Items d330 „Sprechen“ und d345 „Mitteilungen...