• Fieber: Allgemeinzustand beurteilen (Hinweise auf akute schwere Infektion, Sepsis, Dyspnoe), Puls und Blutdruck (Schock), Haut (Turgor, Kolorit, Temperatur, Rekapillarisierungszeit, Marmorierung, Effloreszenzen, Petechien), Lymphknoten (vergrößert, druckdolent), Inspektion des Rachens (Rötung, Enanthem, Beläge, Tonsillenschwellung, Schleimstraße), Inspektion der Gehörgänge und Trommelfelle (Rötung, Gefäßinjektion, Vorwölbung, Retraktion, Tragusschmerz, Sekret), Thorax (Anhalt für Bronchopneumonie, z. B. Dyspnoe, Tachypnoe, Husten, feuchte Rasselgeräusche), Herz (Anhalt für Endokarditis, z. B. pathologische Geräusche), Abdomen (Druckschmerz, [schmerzhafte] Resistenzen, Nierenlagerklopfschmerz, Peritonismus, Organvergrößerungen, Darmgeräusche), Gelenke (Bewegungseinschränkung, Schwellung, Rötung)

• Kopf- und Nackenschmerzen: Inspektion (Kopfhaltung, Beweglichkeit, Schonhaltung, Lymphknotenschwellungen, Prellmarken, Pupillen), Druckschmerz (Mastoid bei V.a. Mastoiditis, Nervenaustrittpunkte des N. trigeminus bei V.a. Sinusitis, Muskelverspannungen), Klopfschmerz, Vorwölbungen, Stufen bzw. Eindellungen der Kalotte (Hämatom, Trauma), Meningismus-Prüfung (Brudzinski-Zeichen, Kernig-Zeichen, Lasègue-Zeichen, Nackensteifigkeit)

• Erbrechen: Qualität des Erbrochenen (Blut-/Schleim-/Gallebeimengungen), Abdomen (Druckschmerz, Resistenzen, Darmperistaltik), Hirndruckzeichen (Meningismus, Vigilanz, Pupillendifferenz, Pupillenreaktion auf Licht), Anzeichen für Dehydratation (Hautturgor, Feuchte der Schleimhäute, halonierte Augen, Lidschlagfrequenz), Azetongeruch in der Ausatemluft (Hinweis auf azetonämisches Erbrechen als Differenzialdiagnose des Erbrechens: schlanke Kinder neigen bei Infekten [u. a. durch schlechtes Ess- und Trinkverhalten] zur Ketonkörperbildung [„Hungerstoffwechsel”]. Die Acetonämie löst Erbrechen [„Azetonämisches Erbrechen”] aus. Aceton kann man in der Ausatemluft riechen und im Urin nachweisen.)

• In der Abbildung ist eine Überprüfung des Meningismus (Brudzinski-Zeichen) dargestellt. Hierbei wird der Kopf passiv nach vorn gebeugt, bei meningitischer Reizung kommt es schmerzreflektorisch (Meningen werden sensibel innerviert) zu einer Flexion in den Hüft- und Kniegelenken (positives Brudzinski-Zeichen, s. ▶ Abb. 1.1 Fallbeispiel). Hohes Fieber, Erbrechen, Kopf- und Nackenschmerzen sowie das positive Brudzinski-Zeichen legen die Verdachtsdiagnose Meningitis nahe.

• Differenzialdiagnosen: Enzephalitis; meningeale Reizung, z. B. bei benachbarten Infektionen (Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis) oder Sonnenstich; intrakranielle Blutung; intrazerebrale Raumforderung.

• ggf. kraniales CT oder MRT bei Hinweisen auf erhöhten Hirndruck wie fokale neurologische Defizite, Krampfanfall, Bewusstseinstrübung, weite lichtstarre Pupillen, Lähmungen des III./VI. Hirnnerven, Hemiparese, pathologische Atmung, z. B. Apnoephasen oder Cheyne-Stokes-Atmung → Erhöhter Hirndruck kann während der Punktion zur Einklemmung der Kleinhirntonsillen und der Medulla oblongata im Foramen magnum mit lebensbedrohlicher Störung der Vitalfunktionen führen.

• Lumbalpunktion: wichtigste diagnostische Maßnahme; keine Durchführung bei erhöhtem Hirndruck, Blutgerinnungsstörung (Thrombopenie < 50000/μl, Quick < 50%, INR < 1,8, deutlich pathologische PTT), kardiovaskulärer Instabilität! Zur Technik der Punktion s. Kommentar. Typische Befunde s. Antwort zur Frage 1.5.

• Liquordiagnostik:

  • Beurteilung des Aspekts: Farbe (z. B. eitrig bei bakterieller Infektion, Blutbeimengung [z. B. artefiziell, Z.n. Hirnblutung → Dreigläserprobe zur Differenzierung]), Trübung (bakterielle Infektion, Proteinerhöhung), Gerinnsel (bei Z.n. Hirnblutung), Färbung (z. B. xanthochrom bei Z.n. Hirnblutung)

  • Bestimmung der Zellzahl

  • Liquorzytologie: mikroskopische Untersuchung des Liquors, bei V.a. bakterielle Meningitis Gram-Färbung zur Differenzierung des Erregers

  • Pandy-Test: qualitativer Nachweis von Eiweiß im Liquor

  • Bestimmung von Liquorzucker (Liquorglukose/Blutglukose-Relation [Normwert > 0,5]), Elektrolyten, Laktat (Normwert bis 1,9 mmol/l)

  • Anlage einer Liquorkultur: Erregerdiagnostik, Antibiogramm

• Labor: Blutbild (Leukozytose mit Linksverschiebung bei bakterieller Infektion; Leukozytopenie mit Lymphozytose bei viraler Infektion), Entzündungsparameter (CRP, BSG bei bakterieller Infektion erhöht), Blutzucker, Elektrolyte, Blutgerinnung, Blutkultur (Nachweis bakterieller Erreger), Virusserologie.

• eitrige (bakterielle) Meningitis (Meningitis purulenta):

  • Neugeborene: B-Streptokokken, E.coli, selten Listerien

  • Säuglinge und Kleinkinder: Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus influenzae

  • Schulkinder, Jugendliche: Meningokokken, Pneumokokken

• seröse (abakterielle) Meningitis (Meningitis serosa):

  • Viren: häufig Echo- und Coxsackieviren (Enteroviren); selten Mumps-, FSME-, Adeno-, Polioviren u. a.

  • Bakterien: Borrelia burgdorferi, Mykobakterium tuberculosis

  • Pilze, Protozoen

  • Arzneimittelnebenwirkungen, wie z. B. nichtsteroidale Antiphlogistika, Kontrastmittel, verschiedene Antibiotika

• sekundäre Meningitis: bei fortgeleiteter eitriger Sinusitis, Otitis, Mastoiditis, Liquorfisteln nach Schädel-Hirn-Trauma, Hirnabszess; verschiedene Erreger.

s. ▶ Tab. 1.1