1 Anamnese und Untersuchungstechniken

Axel Denz

1.1 Anamneseerhebung

1.1.1 Allgemeines

• Tipp: Eine Orientierung an mitgebrachten Arztbriefen und Befunden vermittelt dem Patienten das gute Gefühl, dass Sie vorbereitet sind und seinen „Fall“ kennen. Übernehmen Sie jedoch die Informationen nicht blind, fragen Sie Wesentliches nach, bis Sie sein Problem wirklich verstanden haben.

• Gesprächsführung:

  • Alleine und bei geschlossener Tür mit dem Patienten sprechen. Eine Bezugsperson sollte auf Wunsch des Patienten oder bei Bedarf hinzugezogen werden.

  • Das Gespräch aktiv führen, suggestive Fragen vermeiden.

  • Bei Gespräch mit Dolmetscher: Jeweils eine Frage übersetzen und beantworten lassen.

• Dokumentation:

  • Datum und Uhrzeit der Befragung notieren!

  • Muss für jeden Kollegen lesbar und verständlich sein.

  • Sollte alle Angaben beinhalten, die für die Patientenbetreuung, das Schreiben eines Arztbriefs oder eine etwaige Begutachtung nötig sind.

  • Vor Gericht ist die Akte im Zweifelsfall der wichtigste Zeuge. Es gilt: „Was nicht dokumentiert wurde, wurde nicht gemacht.“

  • Bei Arbeitsunfällen: Eine Kopie des D-Arzt-Berichts kann in den meisten Kliniken an den Aufnahmebogen geheftet werden, sodass man sich doppelte Schreibarbeit spart.

• Persönliche Daten notieren:

  • Name, Vorname, Geburtsdatum (und Alter), Geschlecht, Adresse.

  • Krankenversicherungsstatus, ggf. Name der Berufsgenossenschaft.

  • Name und Telefonnummer von wichtigen Bezugspersonen, insbesondere Hausarzt, Ehepartner, Kinder.

  • Liegt eine ▶ Patientenverfügung vor?

1.1.2 Aktuelle Erkrankung

• Aktuelle Beschwerden: Detaillierte Gründe für die Arztkonsultation (was seit wann?). Kausalität aus der Sicht des Patienten? Ggf. genauer Unfallzeitpunkt und -hergang, Unfallort. Was wurde seit Beginn der Erkrankung/Unfall unternommen? Wie haben sich die Beschwerden entwickelt? Handelt es sich um ein Erstereignis?

• Schmerzen: Beginn, Lokalisation und Ausstrahlung (zeigen lassen), Schmerzcharakter (z. B. dumpf, stechend, ziehend, bohrend, brennend), Schmerzintensität – z. B. anhand einer numerischen Analogskala[NAS] von 1–10 mit 10 als heftigstem vorstellbarem Schmerz, s.  ▶ Schmerztherapie –, zeitliches Auftreten, auslösende und mildernde Faktoren, Begleitsymptome.

• Spezielle Vorkommnisse (z. B. Todesfall in der Familie, drohende Arbeitslosigkeit).

• Seit wann nüchtern? Inkl. letztem Getränk und Rauchen. Falls innerhalb der 6-Stunden-Grenze: Was und wie viel?

• Hinweis: Klare Getränke (Wasser/Tee) sind bis 2 Stunden präoperativ erlaubt.

• Ggf. Tetanusimpfstatus (bei vorangegangenem Trauma).

1.1.3 Persönliche Anamnese

• Frühere, abgeschlossene Ereignisse: Relevante Erkrankungen, Unfälle, Operationen (Art, perioperative Komplikationen, abnorme Blutungstendenz, Anästhesiezwischenfälle, wo operiert?), Geburten, Aborte, Klinikaufenthalte.

• Chronische Erkrankungen: Allergien, Stoffwechselkrankheiten, z. B. Diabetes mellitus (Typ I, II), Herz-/Kreislauferkrankungen, chronische Lungenerkrankungen, (z. B. COPD). Orientierung an der Medikamentenliste sinnvoll.

• Gewicht und Größe: „Ist-Zustand“ und evtl. Veränderungen (v. a. des Körpergewichts).

• Medikamente: Insulin, orale Antidiabetika, Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer (ASS), Steroide, Immunsuppressiva, Antibiotika, Kontrazeptiva erfordern meist eine Anpassung bei chirurgischen Eingriffen, vgl. ▶ präoperative Vorbereitung. Möglichst Liste vom Hausarzt mitbringen lassen.

• Noxen:

  • Alkohol: Genaue Angabe, z. B. ¼ l Schnaps und 2 l Bier pro Tag.

  • Nikotin: Zigaretten, Zigarren, Pfeife? „pack years“ notieren.

  • Hinweis: „pack years“= Anzahl der Raucherjahre × Anzahl der täglich gerauchten Zigarettenpackungen.

  • Andere Drogen: z. B. wichtig für etwaige geplante Narkose: z. B. brauchen Patienten mit Heroinabusus mehr Schmerzmittel.

  • Nach Aufgabe einer Noxe eruieren, bis wann diese konsumiert wurde. Bei ehemaliger i. v. Drogensucht nach durchgemachten Erkrankungen und bekannten Infektionen fragen.

1.1.4 Sozialanamnese

• Relevanz für Indikation und etwaige Gutachten: Beruf (bei Rentnern früheren Beruf erfragen), Händigkeit, besondere Hobbys oder Anforderungen an sich selbst (Bsp.: Pianist in der Handchirurgie, Tennis spielender Rentner in der Orthopädie).

• Relevanz für post-stationäre Situation: Familienstand, Ausmaß der Selbstständigkeit, Wohnungssituation, Pflegestufe. Ggf. mit Angehörigen besprechen, ob der Senior wirklich noch alleine leben kann. Im Zweifel am Aufnahmetag (!) Meldung an den Sozialdienst oder Case Manager der Klinik.

1.1.5 Systemanamnese

• Herz-Kreislauf-System: Zustand nach Myokardinfarkt oder zerebrovaskulärem Insult, Anstrengungsdyspnoe (Wie viele Treppenstufen sind möglich?), Orthopnoe (schlafen Sie mit vielen Kissen?), Angina pectoris, Palpitationen, Nykturie, venöse oder arterielle Thrombose in der Vergangenheit, Claudicatio intermittens (Gehstrecke)?

• Lunge: Atemnot, Husten, Auswurf, Hämoptoe, Asthma?

• Gastrointestinaltrakt: Appetit, Sodbrennen, Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen, Hämatemesis, letzter Stuhlgang (Qualität?), Obstipation, Diarrhö, Stuhlunregelmäßigkeiten, Stuhlinkontinenz, peranaler Blutabgang, Ikterus?

• Harnwege: Letzte Miktion (Qualität?), Dysurie, Hämaturie, Miktionsfrequenz, Urininkontinenz?

• Gynäkologisch: Menses/letzte Periodenblutung/Menopause, Schwangerschaften/Geburten, Neigung zu Zysten/Adnexitiden, wann letzte Kontrolle beim Facharzt?

• Nervensystem: Momentane Grundstimmung, psychische Veränderungen, Kopfschmerzen, Sensibilitäts- oder Bewegungsstörungen, Bewusstseinsausfälle, Schwindel, Krampfanfälle, Apoplexie?

• Bewegungsapparat: Bandscheibenleiden, Arthrose, rheumatische Beschwerden, Fehlbildung, Folgeschaden nach Unfall?

1.1.6 Familienanamnese

• Relevante Erkrankungen und ggf. Todesursachen von Großeltern, Eltern, Geschwistern, Kindern (Stoffwechselkrankheiten, Malignome).

• Vererbbare Krankheiten.

1.1.7 Fremdanamnese

• Bei primär intubierten, desorientierten oder bewusstseinsgestörten Patienten: Angehörige, Hausarzt, Pflegepersonal des Altenheims, andere Zeugen, Notarzt.

• Bei Kindern immer zusätzlich (!) die Eltern befragen.

• Hinweise für Aggravation, Simulation, Dissimulation?

1.1.8 Vorangegangene Untersuchungen

• Welcher Arzt hat wann welche Untersuchungen durchgeführt?

• Welche Dokumente bringt der Patient mit? Welche können z. B. durch Angehörige in einer adäquaten Zeit besorgt werden (Post nicht zu empfehlen)? Ggf. sich Befunde faxen oder mailen lassen.

• Was wurde dem Patienten über die Resultate dieser Untersuchungen gesagt?

1.2 Allgemeine körperliche Untersuchung

1.2.1 Vorbemerkung

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