Séméiologie

Les lésions élémentaires sont la base du raisonnement clinique en dermatologie depuis plus de 200 ans. Elles sont indispensables pour décrire les lésions et avancer dans le processus du diagnostic clinique. À chacune ou presque correspond une image histopathologique. Les principales lésions élémentaires cutanées sont illustrées ici. Les lésions élémentaires primaires correspondent aux modifications cutanées initiales du processus pathologique ; elles sont définies selon leur caractère palpable ou non, puis selon la nature de leur contenu, leur taille et leur aspect visuel. Les lésions secondaires résultent souvent de l'évolution des lésions primaires ; elles correspondent aux pertes de surface et aux altérations de la couche cornée, mais aussi aux modifications de consistance des téguments.

Lésions primaires

Macules

Les macules sont des lésions visibles mais non palpables (des taches), décrites selon leur couleur, leur taille et leur distribution. On distingue les macules rouges (érythèmes) des macules dyschromiques (toutes les autres couleurs).

■ Télangiectasies : c'est l'exemple d'une macule érythémateuse ayant une forme de trajet vasculaire, non palpable, et qui s'efface à la vitropression (fig. 1.1 et 1.2). Sur le plan histologique, on voit des vaisseaux dilatés dans le derme superficiel (capillaires et veinules) ; il s'agit de télangiectasies dans une rosacée. On distingue aussi l'œdème du derme superficiel. La visibilité de ces capillaires tient à leur situation superficielle dans le derme.

■ Purpura : le purpura est une macule érythémateuse qui ne s'efface pas à la vitropression (fig. 1.3 et 1.4). Il s'agit ici d'un purpura non palpable. La microscopie montre de nombreuses hématies extravasées dans le derme superficiel, accompagnées d'un infiltrat inflammatoire lymphocytaire. Il n'y a pas d'atteinte des parois vasculaires. L'érythème est expliqué par la couleur des hématies extravasées.

■ Macule dyschromique : tache solaire (fig. 1.5). La lésion est brun clair et brun foncé, bien limitée et n'est pas palpable. Les reliefs visibles sont ceux normaux de la peau à cet endroit. La pigmentation résulte de l'accroissement de la quantité de mélanine au sommet des crêtes épidermiques, qui apparaissent massuées (fig. 1.6). La charge pigmentaire mélanique est supérieure à celle de la peau normale, d'où la couleur de la lésion.

Papules, nodules et plaques

Les papules sont des élevures circonscrites de moins de 10 mm de diamètre et dont le contenu est solide. Les plaques sont des lésions palpables, solides, qui sont plus larges que hautes ; elles peuvent résulter de la confluence de papules.

■ Lichen plan (fig. 1.7 et 1.8) : c'est l'exemple même de la maladie papuleuse. Il s'agit de lésions circonscrites, palpables, inflammatoires et recouvertes d'une hyperkératose donnant un aspect blanchâtre ou gris en réseau à leur surface. La papule s'explique à la fois par l'épaississement de l'épiderme (acanthose hypertrophique, par augmentation de taille des kératinocytes), notamment de sa couche cornée, et par l'existence d'un infiltrat superficiel en bande, qui donne sa consistance à la lésion.

■ Papule épidermique (fig. 1.9 et 1.10) : molluscum contagiosum. Le relief est la conséquence de l'épaississement de l'épiderme (acanthose hyperplasique, par multiplication des kératinocytes). La lésion est à la fois exophytique et endophytique. La papule résulte uniquement de l'épaississement épidermique

■ Papule dermique : mucinose papuleuse ou scléromyxœdème (fig. 1.11 et 1.12). Les papules du scléromyxœdème sont monomorphes, de couleur chair, à surface lisse donc sans altération épidermique. Elles résultent de l'accumulation de mucine dans le derme superficiel. La figure 1.12 montre la mucine colorée par le bleu Alcian ; cette accumulation soulève l'épiderme qui est lui-même normal. La couche cornée n'est pas modifiée.

■ Nodules. Un nodule est une élevure circonscrite à contenu ferme, de plus de 10 mm de diamètre. Quand les lésions mesurent plus de 20 mm, on peut parler de tumeur, quelle qu'en soit la nature. Au microscope, le nodule occupe toute la hauteur du derme, soulevant l'épiderme, et refoulant vers le côté les follicules pileux (fig. 1.15).

■ Le cylindrome est un nodule rond, à surface lisse, localisé au cuir chevelu (fig. 1.13). La macroscopie de la figure 1.14 montre l'épiderme normal en surface, refoulé par cette masse dermique d'aspect grisâtre.

Nouures

La nouure est difficile à définir : il s'agit d'une lésion palpable, mais qui n'a pas de relief propre à la surface des téguments. Ses limites latérales sont difficiles à percevoir et la lésion se palpe les doigts en crochets. On palpe en fait une induration profonde.

■ Érythème noueux : c'est l'exemple type de la nouure, qui est une grande lésion dermo-hypodermique, inflammatoire, mal limitée, chaude à la palpation et dure (fig. 1.16). Il faut une biopsie profonde emportant l'hypoderme pour voir les lésions. Il s'agit d'une panniculite principalement localisée dans les septums. On voit au milieu de la figure 1.17 l'épaississement inflammatoire du septum sans atteinte du lobule graisseux lui-même.

Végétations et verrucosités

Les végétations sont des excroissances ramifiées ou digitiformes à surface molle ; elles sont solides.

■ Végétations vénériennes (fig. 1.18) : on voit bien l'aspect digitiforme de cette excroissance. La microscopie montre une lésion pédiculée, à surface hyperkératosique, avec une papillomatose très prononcée. Il y a aussi une acanthose exophytique et endophytique caractéristique de cette lésion virale (fig. 1.19).